Uvod u ortopediju

UVOD

POVIJEST ORTOPEDIJE
Sigurno je da su bolesti i deformiteti sustava za pokretanje stari kao i čovječanstvo. Prvi nalazi “ortopedskog bolesnika” potječu još iz mlađeg kamenog doba iz kojeg potiče skelet s tuberkulozom kralješnice. Iz predhisotorijskog doba postoje crteži grbavaca u špiljama u Francuskoj, a iz paleolita postoje nalazi skeleta koji govore za upalu kosti.Na egipatskim mumijama je nađena tuberkuloza kosti, degenerativne promjene zglobova i deformacije stopala, te druge bolesti skeleta. Poznati su običaji Spartanaca koji su napuštali kržljavu novorođenu djecu, i tako na neki način činili selekciju potomstva.Prvi medicinski pristup bolestima i deformitetima skeleta, počinju prije oko 2500 godina zapisima Hipokrata koji je u mnogobrojnim radovima posvetio naročitu pažnju prirođenim i stečenim deformitetima tijela. U djelu "O zglobovima” daje vrlo dobra zapažanja o prirođenim i stečenim deformacijama tijela i preporučuje liječenje u smislu redresmana, te masaže i vježbe. Stoljećima u medicini na tom području nije se dalo ništa novo. Tek se je Galen u II stoljeću naše ere bavio iskrivljenjem kralješnice i uveo naziv kifoza, lordoza i skolioza.
Današnja ortopedija je je medicinska specijalnost koja se bavi proučavanjem, sprečavanjem i liječenjem bolesti, deformacija i ozljeda lokomotornog aparata.
Interesantan je pokušaj Leonarda da Vincia u konstrukciji aparata i proteza u kojima je vodio računa o fiziološkim kretnjama zglobova. Nakon njega Ambrois Pare izdaje knjigu s opisom steznika, aparata i proteza i piše o profilaksi prirođenih deformacija. Glisson 1660. godine piše o rahitisu i o iskustvima s bolesničkim materijalom londonskih bolnica.
AMBROISE PARE (1510-1590





Dupuytren detaljno opisuje prirođeno iščašenje kukova 1826.g.
• 1780 godina je važna u povijesti ortopedije zbog otvaranja prve ortopedske ustanove u kojoj su se liječila iskrivljenja kralješnice i ekstremiteta pomoću aparatu i ekstenzija. Osnovao ju je Venel u Orbeu a u njoj su radili liječnici i mehaničari.


• U eri konzervativne ortopedije najvažnija je 1741. godina. Kada izlazi prva ortopedska knjiga. Napisao ju je Nicolas Andry, s naslovom “L`ortopedie ou lart de prevenir et de corriger dans des enfans, les difformites du corp”.
• Knjiga je bila namijenjena roditeljima i svima onima koji vode brigu o djeci, a pisana je s današnjeg gledišta na popularan način.

• Kao simbol mjera Andry daje u knjizi ilistraciju mladog drveta koje se u rastu ispravlja privezivanjem za ravan stup.Taj simbol je ostao do današnjeg dana amblem ortopedije.
• O postanku naziva “Ortopedija” Andry kaže:” Što se tiče naziva učinio sam ga od dvije grčke riječi , od orthos, što znači ravan, oslobođen deformacije, dnosno uspravan i od riječi paidon, što znači dijete.
• BARON GUILLAUME DUPUYTREN (1777-1835)







The tree of Andry

Razvoj konzervativne ortopedije novijeg doba svakako je u vezi s pronalaskom sadrenog povoja. Postoje podaci da se sadra u liječenju prijeloma upotrebljavala već u 10. stoljeću kod Arabljana, međutim tek u 18. stoljeću Dieffenbach opisuje liječenje ekvinovarusa pomoću sadre.



Razvoj kirurške ortopedije uvjetovan otkrićima u medicini, kao što su anestezija, asepsa, rendgenske zrake i pronalasci na područjima fiksacijskih aloplastričnih materijala, te antibiotici, a pod uticaj anglo-američkih i francuskih ortopedskih škola sve se više počeo upotrebljavati naziv “ortopedska kirurgija.”





Organizirani početak ortopedije u Hrvatskoj počinje 1908.g. kada Božidar Špišić osniva u Zagrebu prvi ortopedski zavod 15. prosinca 1922. god. Špišić dobiva nakon tri godine docenturu i time se na Medicinskom fakultetu popunjava i Katedra iz ortopedije 1924. g. pod vodstvom Špišića,a 1930.g. osniva se Ortopedska klinika na Šalati.



JOSEPH LISTER (1827-1912







Božidar Špišić


Etiologija ortopedskih stanja
Sva ortopedska stanja na osnovu etiologije možemo podjeliti u nekoliko grupa:
-urođene ili kongenitalne anomalije u koje spadaju aplazije,hipoplazije,hiperplazije,displazje,distrofije itd.,
-stečene anomalije u koje svrstavamo poremećaje rasta-osovine,dužine,te aseptične nekroze,
-bolesti kostiju među kojima se nalaze rahitis,osteoporoza,Pagetova bolest,
-bolesti zglobova koje djelimo na degenerativnereumatske i metaboličke,
-bolesti živaca,mišića i tetiva u koje spadaju bolesti gornjeg i dojnjeg motoneurona,atrofije,distrofije,kontrakture,kalcifikacije,upale itd.,
-tumori koje možemo podjeliti na benigne(Osteoma , Chondroma, Osteochondroma, Fibroma, Osteoclastoma itd.) i maligne (Osteosarcoma, Chondrosacrcoma, Osteochondrosarcoma, Fibrosarcoma itd.),
-upale koje mogu biti bakterijske i reumatske,
-povrede koje se djele na mekotkivne (kontuzije, hematomi, distenzije, distorzije, subluksacije,luksacije) i koštane(fisure,lomovi,ratne povrede).
















Algoritam pretraga
Pretrage idu od manje invazivni ka više invazivnim metodama!
Redosljed je sljedeći:
-uvid u dokumentaciju,
-anamneza,
-klinički pregled,
-radiološke prtrage(RTG,UZV,CT,MR),
-laboratorijske pretrage,
-ostalo.

Vrste tretmana
Neoperativni tretmani Operativni tretmani
-prevencija, -na kostima (treponacija,osteotomija,
-imobilizacija (ekstenzije,gips, repozicija,osteosinteza,osteoplastika),
komercijalne ortoze), -na zglobovima (punkcija,artroskopija,
-medikamentozna terapija artrotomija,artroplastika,artrodeza),
-fizikalna terapija (vertikalizacija, -na tetivama (tenotomija,tenorafija,
kinezoterapija,jačanje mišića, transpozicija,plastika),
primjena temperature,UZV i -na kompletnom udu (resekcija,
elektroterapije,masaže i balneo- amputacija,dezartikulacija),
terapija), -na kičmi (prednja i stržnja
-INDIKACIJA ZA OPERACIJU ! spondilodeza,dekompresija,
Rekonstrukcija).



ANAMNEZA
Anamneza se sastoji od obiteljske i osobne, a osobna obuhvaća podatke o dosadašnjim bolestima i ozljedama i o sadašnjoj blesti.
Anamnestički podaci o sadašnjoj bolesti, kojima se možemo koristiti pri postavljenju dijagnoze, moraju dati odgovore načelno u dva smjera:
1.subjektivne smetnje koje bolesnik osjeća i koje izazivaju tegobe u normalnoj aktivnosti njegovog sustava za kretanje i
2. promjene koje je on sam na sebi uočio.
Da bi smo stekli cjelovitu sliku o bolesniku koji se pred nama nalazi treba se u osobnoj anamnezi upoznati sa općim stanjem njegova zdravlja:
- svim ranijim preboljenim bolestima,
- pretrpljenim ozljedama ili izvršenim operacijama, kao i njihovim komplikacijama,
- o porođaju – u djece heteroanamnestički – (težina, trajanje, tok, način, porođajna trauma, asfiksija), preko rano uočenih deformiteta ,
- bolesti u djetinjstvu (dječije zarazne bolesti, rahiis, poliomijelitis, gnojni infekti, angine),
- u školskoj dobi (smetnje rasta, skolioze, kifoze),
- kasnije preboljele bolesti (tuberkuloza pluća, kronične upale urognitalnog i gastrointestinalnog trakta) te načinu i uspjehu njihovog liječnja.
- kod bolesnica je važno znati za menarhe,
- zanimanje bolesnika (fizički ili psihički rad, stojeće, sjedeće radno mjesto, uvjeti na radu,
-navike (alkohol, pušenje, lijekovi).
Obiteljska anamneza može nam u ortopedskog bolesnika biti od pomoći jer za neke kongenitalne mane postoji hereditet i porodično pojavljivanje, dok nas kontakt sa članovima obotelji može navesti na patogenezu bolesnikovih akutnih tegoba.






STATUS PRAESENS
Detaljan pregled bolesnika je najdragocjeniji način da se objektiviraju subjektivne tegobe bolesnika. Pri tome se treba dražati određenog redosljeda:
- prvo se upoznati sa općim stanjem bolesnika (status praesens),
- potom se pristupa specijalnom pregledu sustava za kretanje, odnosno aficirane regije (status localis).
Bolesnik pri pregledu mora biti potpuno gol, jer je jedino na taj način moguće ustanoviti svako ostupanje od normalnog fiziološkog, kao i razlike između lijeve i desne plovice tijela, odnosno lijevog i desnog gornjeg ili donjeg uda.
Pregled se radi:
- pri mirovanju,
- hodanju,
- sjedenju,
- ležanju,
- prelaženju iz jednog položaja u drugi,
- zatim posmatramo način svlačenja i oblačenja blesnika.
Redosljed pregleda je sljedeći:
1. inspekcija (u mirovanju i pokretu),
2. palpacija (takođe u mirovanju i pokretu) ,
3. ispita se opseg pasivnih i aktivnih pokreta zglobova i kralježnice čije veličine objektivno utvrđujemo mjerenjima.
Inspekcija
«Najčešća i najveća pogreška koju početnik uvijek čini pri pregledu defomiteta je ta da pretragu započinje palpcijom »
(Fritz Lange).
Inspekcija svučenog bolesnika u stojećem stavu u mirovanju daje nam dragocjene podatke o čovjeku u cjelosti, o tipu konstitucije bolesnika i o stanju uhranjenosti. Naročito nas pri procjeni sustava za kretanje zanima tip konstitucije (leptosom, pikničar, atletski tip ili patološki habitus).
Dužinu ekstremiteta prema trupu treba takođe registrirati.
Posmatramo držanje tijela, te položaj gornjih i donjih ekstremiteta,
Promatramo kožu sa potkožnim tkivom (trofika, boja, pigment, ožiljci, prekobrojni nabori, fistule, kutane i supkutane hemoragije, tumori, nokti),
Stanje vaskularnog sistema (cijanoza, bljedoća, patološke pulzacije, varikoziteti), muskulatura (inspekcija daje uvid u trofiku mišiča).
Pri inspekciji u kretanju stječe se dojam o funkcionalnoj sposobnosti musklature, kao i o pokretljivosti pojedinih dijelova tijela.
Palpacija
Ovaj dio pretrage vršimo prvo u mirovanju, a potom pri kretanju. Najbolje je palpirati po slojevima i to:
- koža (turgor, konzistencija, temperatura i elastičnost),
- potkožno tkivo (odebljanja, izljevi, edem, tumefakcije i njihov karakteristike, fluktuacija, indurcija),
- limfni čvorovi (na vratu, pazuhu, laktu, preponi),
- status vaskularnog sistema (Trendelenburgov fenomen kod varikoziteta vena nogu, puls aretrije tibijalis posterior i dorsalis pedis, kapilarna cirklacija),
- mišići (tonus, osjetljivost ili bolnost, spazam, miogeloze, tetivni dijelovi mišića),
- živci (Valleixove točke, ispitivanje refleksa i senzibliteta),
- kosti i pokosnica (bolna osjetljovost apofiza, - tibija, kalkaneus, spina ilijaka anterior superior),
-zglobovi (toplina, osjetljivost, zadebljanja zglobne čahure, izljev u zglobu).
Pri palpaciji u kretanju ispituje se funkcija tetiva i mišića, tok i opseg pokreta u zglobovima. Bit ovog dijela pretrage je izvođenje pasivnih pokreta.
Prije nego li započnemo ispitivanje funkcije zglobova treba utvrditi njihov početni (osnovni) položaj.
Taj položaj je stojeći uspravan stav s tijelom uza zid: gornji udovi su ispruženi, uz tijelo priljubljeni, dlanovi su okrenuti prema tijelu, donji udovi su ispruženi u kuku i koljenu, dok su stopala u srednjem položaju. Ako se tijelo u cijelosti stavi u vodoravan položaj, onda se taj položaj dijelova tijela zadrži pri ležanju.
Sve zglobove u tom položaju (stojećem ili ležećem) označujemo kao «0» (nulti položaj).
Ispitivanje funkcije zglbova ekstremiteta vrši se najpogodnije u ležećem položaju bolesnika. Jedino je funkciju ramena ispravnije ispitivati u sjedećem ili stojećem stavu, jer pri ležanju nije moguće pratiti propratne kretnje lopatice.
Funkciju zgloba ispitujemo izvođenjem kretnji u tri osnovne ravnine:
- sagitalnoj – fleksija (savijanje) i ekstenzija (ispružanje) oko frontalne osovone. Za kretanje trupa u ovoj ravnini upotrebljavaju se nazivi antefleksija i retrofleksija (ili inklinacija i reklinacija),
- za šaku dorzalna i plamarna fleksija a za stopalo dorzalna i plantarna fleksija,
- frontalnoj - abdukcija (odmicanje) i adukcija (primicanje) oko sagotalne osovone i
- horizontalnoj - rotacija (vrtnja oko vertikalne osovine). Ona može biti prema van ili prema unutra. Kretanje trupa u ovoj ravnini nazivamo rotacija nadesno ili nalijevo; kod podlaktice govorimo o pronaciji i supinaciji, a kod stopala nazivamo pronaciju everzijom, a supinaciju inverzijom.
Posebno ispitujemo: cirkumdukciju – kombiniranu kretnju pri kojoj eksremitet opisuje stožac s vrhom u kuku ili ramenu,
- elevaciju – poseban naziv kod ramenog zgloba koji označuje odizanje ruke prema gore (kranijalno) iznad horizontale i
- laterofleksju – naginjanje trupa ili glave nalijevo i nadesno. Veličinu ekskurzije zgloba, tj. opseg njegove kretnje izražavamo u stupnjevima. Pri mjerenju se koristimo kutomjerom.
Aktivni su pokreti vezani uz snagu muskuature kao pokretača. Nju mjerimo mišićnim testiranjem (manualnom metodom). Ovo treba učniti naročito kada postoje znaci atrofije mišića. Ispituje se svaki mišić posebno a snaga se označuje sljedećm stupnjem:
0 – nema ni traga kontrakcije,
1 – postoji samo trag kontrakcije,
2 - snaga kontrakcije ne može svladati silu težu,
3 – snaga kontrakcije može svladati silu težu,
4 – kretnja je moguća uz otpor,
5 – kretnja je moguća uz veliki otpor (normalna snaga).
Osim osnovnog početnog položaja zglobova iz kojeg mjerimo opseg pokreta, može se pri pregledu zateći zglob u još nekim «tipičnim» položajima. To su:
1.Fiziološki položaj – u kojem su svi elementi zgloba jednako relaksirani (sve mišićne grupe, zglobna čahura i periartikularno tkivo).
2. Srednji položaj – u kojem zglobna čahura (odnosno zglob) može primiti najviše tekućine (krvi, eksudata). Tada je čahura jednako napeta u svim dijelovima. Položaj koji tada zauzima zglob može biti karakterističan za određenu bolest
3. Funkcionalni položaj – u kojem zglob vrši najbolje određenu funkciju. Ovaj se položaj odabire npr. pri operativnom ukočenju zgloba, a na izbor kuta utječe i zvanje i način života bolesnika.
4. Antalgični položaj – u kojem je zglob najmanje bolan. Normalna gibljivost (pokretljivost) zglobova može biti smanjena ili povećana.
Kliničku pretragu završavamo mjerenjima. Ona imaju veće značenje na ekstremiteteima nego li na trupu i predestavljaju objektivne elemente kojima možemo potvrditi patološke nalaze te pratiti tok i uspjeh lječenja.
Osnivna pravila kojih se pri svakom mjerenju treba pridržavati jesu sljedeća:
- uvjek je potrebno izvšiti usporedno mjerenje oboljelog sa zdravim ekstremitetom;
- mjeri se na tipičnim mjestima i tehnički uvijek na jednaki način upotrebljavajući mekanu centimenatrsku vrpcu ( a ne metalnu);
- rezultat mjerenja valja nekoliko puta uzastopice kontrolirati i
orjentacijske točke moraju biti fiksna mjesta na kosturu.
Pojam mjerenja obuhvaća u sebi mjerenja opsega i mjerenje dužine uda.
Mjerenje opsega.
Na gornjem ekstremitetu mjerimo opseg nadlaktice 15 i 10 cm iznad lakta (lateralni epikondil humerusa služi kao orjentacijska točka), a podlaktice 10 i 15 cm ispod lakta (s istom orjenmtacijsko točkom). Opseg samog lakta mjeri se preko samog olekranona. Opseg u visni ručnog zgloba utvrđujemo mjerenjem tik ispred glavice ulne. Sva mjerenja na podlaktici izvode se pri flektiranom laktu s podlakticom u srednjem položaju između pronacije i supinacje.
Na nozi mjerimo takođe 10 i 15 cm iznad, odnosno ispod točno određenog mjesta. Kao takvo najbolje nam može poslužiti medijani dio zgobne pukotine kojena. Preko sredine patele mjeri se opseg koljena. Po potrebi mjeri se opseg natkoljenice 10 i 15 cm ispod vrha velikog trohantera, potekoljnica na mjestu najvećeg opsega lista te 10 i 15 cm iznad mdijalnog maleola. Važno je izmjeriti opseg nožnog zgloba u visini maleola. (Razlika u opsegu do 1 cm između lijeve i dsne strane može se pri ovom mjerenju smatrati fiziološkom). Mjerenja na stopalu imaju manju važnost (opseg prednjeg dijela stopala mjeri se u visni glavice metatatarzalnih kostiju).
Mjerenje duljine.
Duljinu cijele ruke utvrđujemo mjerenjem od akromiona do vrha srednjaka na pruženom ekstremitetu.

- Duljinu nadlaktice mjerimo od akromijuma do lateralnog epikondila humerusa a,
- duljinu podlaktice od lateralnog epikondila humerusa do stiloidog nastavka radijusa.
Mjerenje gornjih ekstremiteta ima estetsku i forenzičku vrijednost.
Mjerenje duljine nogu ima mnogo veće značenje, jer njihova nejednakost utječe na hod. Kako proksimalni kraj femura nije pristupačan direktnom mjerenju usporedba anatomske i kliničke duljine ekstremiteta daje nam podatke o mogućem deformitetu kuka. Anatomska duljina je duljina između vrha velikog trohantera i vrha vanjskog maleola, a klinička duljina je udaljenost od spine ilijake anterior superior do vrha nutarnjeg ili vanjskog maleola. Mjerenje se vrši tako da bolesnik leži na ravnoj podlozi, noge su simetrično postavljene i pružene, a prsti su stopala usmjereni okomito nagore.
Mjerenje duljine nogu može se sprovesti i u stojećem stavu. Ako postoji skraćenje jednog od donjih ekstrmiteta tada će spina ilijaka anterior superior biti niže postavljena na strani skraćene noge a spojnica između spina teći će koso. Podlaganjem daščica određene debljine (0,5, 1 ili više cm) pod kraću nogu ispravlja se skraćenje, a spojnica između spina dobiva horizontalan tok. Debljina upotrijebljenih daščica ujedno je mjerilo skraćenja ekstremiteta.
Ovaj način mjerenja daje nam ujedno i podatke o lokalizaciji skraćenja. Ako u ovako popravljenom horizontalnom polžaju zdjelice spojnica između velikih prohantera teče također vodoravno, dakle je s gornjom paralelna tada uzrok skraćenja leži ispod velikog trohantera. Ako veliki trohanter na strani skraćenja, usprkos vodoravnom položaju zdjelice stoji više nego na zdravoj strani, pa stoga spojnica trohantera teče koso dolje prema zrdavoj strani, tada uzrok skraćenja valja tražiti u području zgloba kuka (koksa vara, prirođeno iščašenje kuka).
Konačno valja utvrditi da li je neko skraćenje stvarno (anatomsko) ili prividno (funkcionalno). Jedna noga može biti »funkcionalno» skraćena - npr. zbog fleksijske kontrakture koljena ili kuka - i bolesnik šepa, ali je ona anatomski jednako duga kao i druga noga.










Rendgenska dijagnostika
Rendgenska snimka obično bitno doprinosi ortopdskoj dijagnostici a, važna je u procjenjivanju i analizi provedenog liječenja. Rendgensku sliku valja analizirati tek nakon minuciozne kliničke pretrage. Rendgensko snimanje vršimo kao rutinsko (u dva smjera) ili kao specialno-dodatno (npr. snimke ramenog zgloba u rotaciji, ciljane snimke skafoidne kosti zapešća, aksialna snimka patele, kose snimke kralješnice u dva smjera, ciljana snimka sakroilijakalnih zglobova po Barsonyju ili Kovacsu te funkcionalne snimke - kuk, kralješnica, tomografija, CT, MRI itd.).


Funkcionalni snimci patelofemoralnog zgloba










CT i MRI










LABORATORIJSKE PRETRAGE

Ne manje važna ali također pomoćna metoda jesu laboratorijske pretrage ortopedskog bolesnika. Ona nam daje vrlo dragocijene podatke pri postavljanju dijagnoze, u liječenju, prognozi i praćenju toka bolesti. Osim rutinskih pretraga (sedimentacija eritrocita, kompletna krvna slika, pregled mokraće i seroreakcije u krvi treba spomenuti vrijeme krvarenja i zgrušavanja krvi, broj trombocita i protrombijsko vrijeme, te krvnu grupu i glikemiju (važno preoperativno), nadalje razinu kalcija i fosfora, aktivnost alkalne i kisele fosfataze, jetrene testove, elektroforezu serumskih bjelančevina i lipida, Waaler-Roseov i Latex-test u krvi i punktatu zgloba i određivanje antistreptolizinskog titra; zatim bakteriološku pretragu punktata (zgloba ili otekline) ili brisa (fistula, rana) i, prema potrebi biološki pokus, citološku pretragu punktata (limfni čvor, zglob, tumor, sternalni punktat) i histolološku pretragu materijala dobivenog probnom eksciziom itd. U indiciranim slučajevima potrebno je izvršiti još i slijedeće pretrage: elektromiografiju i scintigrafiju.