Trbusni tifus

1.                 UVOD

1.1   Trbušni tifus

Trbušni je tifus izrazito akutna sistemska infekcija mononuklearnih fagocita i zaslužuje posebno razmatranje. Budući da može biti uzrokovana raznim vrstama (S. typhi, S. paratyphi A i S. paratyphi B, te povremeno S. typhimurium) mnogi kliničari podržavaju izraz enterička vrućica. Ali kako tifus u osnovi nije crijevna bolest, ovaj je izraz također neprikladan. Kad se sve zbroji, trbušni tifus je ipak najbolji pojam, jer je razumljiv većini kliničara kao opis posebnog sindroma koji je uzrokovan gotovo u pravilu sa S. typhi.

U istoriji je poznato da je trbušni tifus bio jedna od harajućih bolesti u svim ratovima upravo zbog nehigijenskih uvjeta. Ali i u mirnodobskim uslovima takođe nije zanemariva incidenca pojavljivanja ove bolesti. Loši životni uvjeti, higijenska neprosvjećenost, slab kanalizacioni sistem dovode do pojave lokalnih epidemija koje nerijetko imaju fatalne posljedice na lokalno stanovništvo. I pored primjene terapije došlo je i do pojavljivanja rezistencije ove bakterije tako da se pojavio još veći problem u zaustavljanju epidemije u pojedinim slučajevima.

Historijska evolucijska istraživanja su pokazala veliku genetičku transformaciju ove bakterije koja se sve više odupire raznim terapijama, a u određenim udaljenim plemenima ostala je očuvana u svom izvornom obliku. Iako često zanemariva ova bakterija itekako je opasna u određenim uvjetima koji su za njen razvoj pogodni, pa tako dovede do epidemija koje za posljedicu imaju prilično veliki broj smrtnih slučajeva.

1.2       Epidemiologija

Budući da je uzrok kliničkog trbušnog tifusa gotovo uvijek na ljude adaptirana salmonela, u većini slučajeva se može utvrditi čovjek kao prijenosnik. Neposredni uzrok može biti voda (najčešći put) ili hrana zaražena kliconošama. Hronični kliconoše su uglavnom iznad 50 godina starosti, većinom žene i često sa žučnim kamencima. S. typhi prebiva u žuči, čak i u području unutrašnjosti kamenca, povremeno dolazeći u lumen crijeva biva izbačena sa stolicom, zagađujući tako vodu ili hranu.  Salmonele su primarno paraziti crijeva životinja i čovjeka ali mogu preći u krv, limfne čvorove ili druge organe. Glavni prirodni rezervoar su svinje, živina, goveda, štakori i miševi. Izvor infekcije su bolesne životinje, njihovi produkti, zatim bolesnici i kliconoše. Izlučuju se i mlijekom životinja a nalaze se i u jajima peradi. Da bi čovjek obolio potrebna je velika infektivna doza od više miliona klica. Životinja se inficira za vrijeme života ili postmortalno. Meso i mesni proizvodi, mlijeko i mliječni proizvodi i jaja najčešći su prenosioci salmonela.   Česta su sporadična oboljenja, rjeđe manje epidemije u ljetnim mjesecima. Mogu se javiti i kao intrahospitalna infekcija najčešće u odjeljenjima za novorođenčad. Šire se i preko predmeta i kontaktom. Epidemiologija tifusa je prilično komplicirana. Kako su salmonele raširene po cijelom životinjskom svijetu, čovjek se može zaraziti pri direktnom kontaktu s životinjom, konzumiranjem hrane ili pak preko životinjskih ekskreta. Hrana životinjskog porijekla može biti primarno kontaminirana. Mjesto ulaska infekta je gastrointestinalni trakt. Poznate su hidrične epidemije.

1.3       Patogeneza

Nakon gutanja odgovarajućeg inokuluma, S. Typhi prolazi želučanu barijeru i dolazi do tankog crijeva. Eksperimentalne infekcije ljudi s Quailes vrstom su dokazale da 103 mikroorganizama neće uzrokovati simptome bolesti ali da 105 bakterija uzrokuje simptome u 27% dobrovoljaca. Veće doze rezultiraju učestalijom pojavom bolesti, osobito ako mikroorganizmi proizvode Vi kapsularni polisaharidni antigen. Studije na životinjama sugeriraju da S. tryphi napada domaćina u gornjem tankom crijevu i uzrokuje prolaznu i asimptomatsku bakteriemiju. Mikroorganizmi se unose mononuklearnim fagocitima i moraju preživjeti i razmnožavati se intracelularno da bi uzrokovali bolest. Kontinuirana bakteriemija započinje kliničku fazu infekcije. Sposobnost inokuluma da napadne mononuklearne stanice i u istima se razmnoži, određuje hoće li se ova sekundarna bakteriemija dogoditi. Odsutnost baktericidnih antitijela dopušta mikroorganizmima da budu fagocitirani u stanju sposobnom za život. Intracelularno preživljavanje ovisi o mikrobijalnim čimbenicima koji potiču otpornost prema uništenju, o specifičnoj, T-limfocitima ovisnoj ćelijskoj imunosti domaćina, koji je pod genetskom kontrolom. O infektivnoj dozi ovisna klinička bolest, vođena je izgleda ravnotežom između razmnožavanja bakterija i stečene ekstracelularne i intracelularne obrane domaćina. Kada broj intracelularnih bakterija pređe kritični prag, događa se sekundarna bakteriemija i rezultira invazijom žučne kesice i Peyerovih ploča crijeva. Kontinuirana bakteriemija je odgovorna za postojanost vrućice kliničkog trbušnog tifusa, dok upalni odgovor na invaziju tkiva određuje uzorak kliničkog izražaja (kolecistitis, intestinalna krvarenja, ili perforacije). S invazijom žučne kesice i Peyerovih ploča, bakterija ponovno ulazi u crijevni lumen i može se izolirati iz kultura stolice počevši od druge sedmice kliničke bolesti. Nasijavanje u bubreg dovodi do pozitivnih urinokultura, ali u puno manjem postotku bolesnika nego u onih s pozitivnom hemokulturom. Lipopolisaharidni endotoksin S. typhi može uzrokovati temperaturu, leukopeniju i ostale sustavne simptome, ali pojava takvih simptoma u osoba koje su postale tolerantnima na endotoksin, pretpostavlja ulogu i drugih čimbenika, poput citokina, koji se oslobađaju iz inficiranih mononuklearnih fagocita, koji mogu dovesti do upale.

1.4       Klinička slika

Razdoblje inkubacije je različito i ovisi o veličini inokuluma i stanju obrane domaćina. Opisano je razdoblje od 3 do 60 dana. Bolest se klasično manifestira s postupnim dnevnim porastom temperature do 40 i 41°C, koja je praćena glavoboljom, slabosti i vrućicom. Značajka trbušnog tifusa je produžena kontinuirana vrućica (4 do 8 sedmica u neliječenih bolesnika). Može se pojaviti blaga i kratka bolest, ali u nekih bolesnika akutna, ozbiljna infekcija s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom i zahvaćenosti CNS-a, rapidno rezultira pojavom smrti bolesnika. U drugih bolesnika nekrotizirajući holecistitis ili krvarenje u crijevima i perforacije se mogu dogoditi u trećoj ili četvrtoj sedmici bolesti, kada bi se bolesnikovo stanje inače trebalo poboljšavati. U većini slučajeva početak ovih komplikacija je dramatičan i klinički očit. Perforacije crijeva nisu česte u djece ispod 5 godina starosti. Rane intestinalne manifestacije uključuju zatvor, osobito u odraslih ili lagani proljev u djece, što je praćeno s napetošću trbušne stijenke. Blaga hepatosplenomegalija se otkriva u većine bolesnika. Relativna bradikardija u odnosu na visinu temperature može biti klinički znak trbušnog tifusa, ali se nalazi samo u manjeg broja bolesnika.

Grafikon  1. Klinički simptomi tifusne groznice

U ranom stadiju bolesti se mogu javljati epistakse. “Rozeole” se pojavljuju kao male, bljedocrvene, lagano izdignute makule koje blijede na pritisak, a često se vide na prsima i trbuhu u toku prve sedmice. Glavna je značajka neliječenog tifusa neprestana visoka temperatura, izrazita anoreksija, gubitak tjelesne težine i promjene u osjetilima, ali mogu nastati i različite druge komplikacije, uključujući hepatitis, meningitis, nefritis, miokarditis, bronhitis, pneumoniju, artritis, osteomijelitis, parotitis i orhitis. Osim recidiva bolesti, učestalost svih ovih komplikacija, uključujući krvarenja i perforaciju, je smanjena brzom uporabom odgovarajućih antibiotika. U mnogim endemskim zemljama postaje sve češća, na više lijekova rezistentna, S. typhi. Osobe koje obolijevaju od znatno teže bolesti, izgledaju “toksični” i imaju višu incidenciju diseminirane intravaskularne koagulacije i hepatomegalije, a trostruki porast smrtnosti je vjerojatno u svezi s dužim trajanjem bolesti i prethodnom neučinkovitom peroralnom antibiotskom terapijom. Oko 3-5% bolesnika postaju dugotrajni asimptomatski kliconoše, neki doživotno, unatoč liječenju. Mnogo kliconoša nema u anamnezi trbušni tifus i vjerojatno su imali nedijagnosticiranu blagu infekciju.

1.5         Diferencijalna dijagnoza

Kada su prisutne klasične kliničke manifestacije, uključujući rozeole, produljenu vrućicu, relativnu bradikardiju i leukopeniju, nametat će se dijagnoza trbušnog tifusa. Međutim, mnogo slučajeva ne ispunjava ovaj “tipični” profil. Diferencijalna dijagnoza uključuje infekcije s produženom vrućicom kao što su rikecioze, bruceloza, tularemia, leptospiroza, milijarna tuberkuloza, virusni hepatitis, infekcijska mononukleoza, citomegalovirusna infekcija i malarija, jednako kao i neinfektivne slučajeve kao što je limfom. U SAD, na trbušni tifus treba misliti u svakog bolesnika s produženom neobjašnjivom vrućicom, osobito nakon nedavnih putovanja u mjesta gdje je trbušni tifus endemičan.

1.6       Liječenje

Od svog uvođenja, hloramfenikol je predstavljao zlatni standard za antibiotsko liječenje. Nijedan lijek nije bio bolji u postizanju povoljnog kliničkog odgovora, koji je obično bio vidljiv unutar 24 do 48 sati od početka liječenja u odgovarajućim dozama (3 do 4 g/dan u odraslih ili 50 do 75 mg/kg tjelesne težine na dan u male djece). Lijek se daje peroralno u toku 2 sedmice, a doza se može smanjiti na 2 g/dan ili 30 mg/ kg na dan kada bolesnik postane afebrilan, što obično nije slučaj prije 5. dana terapije. Međutim, zbog opasnosti aplastične anemije koja se javlja uz hloramfenikol, lijek se malo upotrebljava u SAD. Druge djelotvorne peroralne sheme uključuju amoksicilin (4 do 6 g/dan podijeljene u četiri doze u odraslog ili 100 mg/kg na dan u djece), trimetoprim-sulfametoksazol (640 odnosno 3200 mg, podijeljen u dvije doze u odraslih ili 185 mg/m2 tjelesne površine na dan trimetoprimske komponente za djecu), ili u onih iznad 17 godina starosti jedan 4-fluorokinolon kao što je ciprofloksacin ili ofloksacin. Različiti intravenski lijekovi su također djelotvorni i oba hloramfenikol i trimetoprim-sulfometoksazol se mogu davati intravenski u onih koji ne podnose peroralno liječenje. Drugi djelotvorni parenteralni antimikrobici uključuju visoke doze ampicilina, cefotaksim, aztreonam i 4-fluorokinolone. Međutim, nijedan ne djeluje tako brzo ili djelotvorno kao ceftriakson, koji je jednak ili je bolji od kloramfenikola u brzini snižavanja temperature. Početne preporuke za sedmodnevno trajanje terapije ceftriaksonom su nedavno snižene na davanje kroz 3 dana 3 do 4 g u jednoj dnevnoj dozi za odrasle ili 80 mg/kg jednom dnevno u toku 5 dana za djecu, bez ikakvog zamijetnog gubitka na djelotvornosti. I na kraju, u usporedbi s drugim lijekovima, broj recidiva je, izgleda, niži i u odraslih i djece koji su dobivali ceftriakson, međutim, broj objavljenih bolesnika je još uvijek malen. Prevalencija S. typhi koja je rezistentna na više lijekova prvoga reda je u porastu u zemljama u razvitku, ponekad i zastrašujuće, zahvaljujući stjecanju plazmida koji proizvode inaktivirajuće b-laktamaze i enzime kloramfenikolskih acetil transferaza. U područjima u kojima je ova multipla rezistencija problem, ceftriakson ili 4-fluorokinolon treba upotrijebiti u početku za odrasle iznad 17 godina starosti, dok je ceftriakson najbolji izbor za djecu, barem dok se novi kinoloni ne pokažu sigurnima. Viša cijena ceftriaksonu nadoknađuje se njegovom djelotvornosti kratkog liječenja i ekonomičnosti jednokratnog dnevnog doziranja. Istraživanja u Indoneziji u bolesnika s teškim trbušnim tifusom, koji su se prikazivali s manifestacijama CNS-a i/ili znacima diseminirane intravaskularne koagulacije govore u prilog tome, da intravenski deksametazon u početnoj dozi od 3 mg/kg dan u tijeku 30 min, a zatim u dozi od 1 mg/kg svakih 6 sati u tijeku 24 do 48 h, dodan parenteralnim antimikrobicima, smanjuje smrtnost. Salicilate treba izbjegavati radi povećanja opasnosti intestinalnog krvarenja. Brza hirurška intervencija u slučaju krvarenja ili perforacije smanjuje smrtnost, koja je udružena prvenstveno uz peritonitis. Perforacije debelog crijeva treba zatvarati u dva sloja radi boljih rezultata. Izbor antibiotika mora biti takav, da se ne liječi samo S. typhi već i fakultativna i anaerobna flora debelog crijeva. Selektivna angiografija, radioizotopske metode ili katkad endoskopija poduzete radi lokalizacije mjesta krvarenja, olakšat će operacijske zahvate. U zemljama u razvitku, međutim, bolesnici se javljaju obično kasno nakon perforacije, mogu biti vrlo neuhranjeni i s visokim hirurškim rizikom, te je jedino moguća ograničena hirurška pomoć i postoperativna njega. U tim se stanjima preporučuje samo antibiotska terapija uz mjere potpore, premda se ograničeni hirurški zahvat sa svrhom zatvaranja perforacije, a bez resekcije crijeva, sve više odobrava. S upotrebom zatvaranja lezije u dva sloja i jeftinog antibiotskog režima širokog spektra uključujući hloramfenikol, gentamicin i metronidazol, smrtnost je smanjena s 25- 30%. Rana upotreba djelotvornih antimikrobnih lijekova je povezana s relativno visokom stopom recidiva, a stopa recidiva od 20% se može očekivati, u usporedbi s 5-10% u neliječenih bolesnika. To se događa vjerojatno stoga, što brza terapija sprječava razvitak odgovarajućeg imunog odgovora. recidiv je obično blaži nego inicijalna bolest i odgovorit će na istu antimikrobnu terapiju, koja je korištena inicijalno. Eradikacija kliconoštva, pogotovo u prisutnosti žučnih kamenaca je vrlo teška. Uobičajeni režimi sastoje se od primjene ampicillina ili amoxicillina 100 mg/kg/dan zajedno s probenecidom 30 mg; kg/dan ili trimetoprim-sulfametoksazol (160/800 mg) dvaput dnevno uz rifampicin (600 mg) jednom dnevno barem 6 tjedana. Nedavne studije upućuju na korištenje jednako djelotvornog ako ne i znatno boljeg terapijskog sredstva 4-fluorkinolona kroz 4 sedmice na kojega je uzročnik in vitro vrlo osjetljiv, a lijek u aktivnom obliku dolazi u lumen crijeva, jetru, žučnu kesu, te žuč. Novi kinoloni pružaju najveću mogućnost za eradikaciju S. typhi ako postoje žučni kamenci, zbog jednostavnosti i sigurnosti, a trebaju biti terapija izbora i u bolesnika bez kamenaca. Još nije utvrđena optimalna doza i trajanje terapije. Ovi lijekovi su i najbolji izbor za hroničnu supresiju recidiva tifusa u bolesnika s AIDS-om.

2.        CILJEVI

1.      Ukazivanje na značaj ovog oboljenja.

2.      Prevencija trbušnog tifusa, podizanjem higijensko-epidemiološkog standarda okoline

3.      Sprečavanje zaraze i  epidemija nadzorom nad potencijalnim kliconošama.

4.      Sprečavanje zaraze u većim razmjerama.

5.      Pojačano angažovanje epidemioloških službi na ranom otkrivanju bitnog izvora zaraze.

6.      Blagovremeno prijavljivanje i liječenje svih slučajeva bilo od  medicinske ustanove i njihova saradnja.

7.      Uklanjanje izvora zaraze i liječenje kliconoša

8.      Obraćanje pažnje na sve učestaliji način zaraze.

9.      Zdravstveno prosvećivanje stanovništva.

3.      MATERIJAL I METODE

3.1  Materijal:

Kao materijal za ovaj seminarski rad koristili smo :

1.      Literaturu

2.      Saznanja različitih organizacija obajvljena na internetu ( WHO, CDC itd.)

3.      Podatke zavoda za javno zdravstvo Tuzlanskog kantona o kretanju zaraznih i parazitarnih oboljenja

3.2    Metode:

Kao metod rada koristili smo se sledećima nama dostupnim metodama:

-          Prikaz bolesti sa posebnim osvrtom na epidemiologiju trbušnog tifusa

-          Retrospektivna metoda prikaza dosad prikupljenih podataka o kretanju trbušnog tifusa u svijetu i kod nas

-          Poređenje rezultata

-          Statistički i tabelarni prikaz rezultata.

3.3    Labaratorijski nalazi

Oko 25% bolesnika, imaju leukopeniju i neutropeniju. U većine bolesnika, bijela krvna slika je normalna, premda niska u odnosu na stepen vrućice, što može biti ključno za dijagnozu. Rijetko nastaje izrazita leukopenija (<od 2000 ćelija na ml). U slučajevima perforacije crijeva ili piogenih komplikacija, nastaje sekundarna leukocitoza. Anemija zbog gubitka krvi se može nadovezati na anemiju hronične infekcije. Konačna dijagnoza ovisi o izolaciji mikroorganizma. Izolacija mikroorganizma iz krvi je najveća u prvoj sedmici bolesti, kada dostiže 90%. Bakteriemija je dokaziva u 50% u trećoj sedmici i u progresivno nižoj učestalosti kasnije. Rano u početku bolesti kulture aspirata koštane srži će pokazati rast mikroorganizma u većine bolesnika s negativnim hemokulturama, čak i nakon kratkotrajnog prethodnog antimikrobnog liječenja. Kulture stolice su često negativne u prvom tjednu, ali postaju pozitivne u 75% bolesnika tokom treće sedmice. Tokom osme sedmice, stolica je pozitivna u samo 10% bolesnika, dok u otprilike 3-5% ostaje pozitivna i dalje najmanje godinu dana.

Grafikon 2 – Pozitivnost mikrobioloških kultura u sedmicama oboljenja

Učestalost pozitivnih urinokultura usporedna je porastu iz stolice i može odgovarati, u nekih bolesnika, kontaminaciji s fecesom. Serološka je dijagnoza manje pouzdana nego kultura. Većina bolesnika razvije aglutinirajuća antitijela na O i H, te Vi antigene (Widalov test). U odsutnosti svježe imunizacije, visoki titar antitijela za O antigen (>1:640) je uvjerljiv ali ne i specifičan budući da druge salmonele skupine D imaju zajedničke antigene koji se uporabe u Widalovu testu, kao i neki mikroorganizmi u skupinama A i B. H antitijela se mogu naći čak u višem titru, ali su zbog njihove široke križne reaktivnosti teška za interpretaciju. Četverostruki porast titra antitijela u parnim uzorcima seruma je dobar kriterij, ali od male koristi u akutnog bolesnika i može biti oslabljen pri ranoj primjeni djelotvorne antibiotske terapije. Što je prvi uzorak seruma ranije uzet, to je vjerojatnije da će se zabilježiti značajniji porast titra. Vi antitijela tipično rastu kasnije, nakon 3. ili 4. sedmice bolesti i u manjoj su mjeri u upotrebi za ranu dijagnozu infekcije.

4.     REZULTATI

Slika 1. Mortalitet od trbušnog tifusa 1900-1960

Slika 2.  – Lokacija Tadžikistana i grada Dushanbe

Slika 3. Klinički i mikrobiološki dokazanih oboljelih 1996/97

Grafikon 3.- Incidenca tifusne groznice u Japanu porijeklom iz drugih država(putnički tifus)

Slika 4.- Incidenca infekta na pojedinim kontinentima

5.       DISKUSIJA

Iz svega ranije rečenog može se izvući zaključak da je trbušni tifus bolest uglavnom loših životnih uvjeta. Ako pogledamo na kartu incidencije pojavljivanja ove bolesti vidimo da je uglavnom bolest dominantna na područjima gdje su životni uslovi i higijena minimalne. Sama potvrda svega je i dokaz uvođenja hlorinacije vode koja je dovela do pojave rijetkih sporadičnih slučajeva ovog oboljenja i to u glavnom zbog lošeg čuvanja životnih namirnica. Ipak postoje područja koja su i dalje ugrožena i predstavljaju veliku opasnost za lokalno stanovništvo, a i za putnike koji dolaze u ta područja i šire bolest na svoje kontinente. Takođe i ekonomski je veliki problem pri pojavi ovih epidemija koje zahtjevaju velike troškove liječenja, naročito ako se radi o otpornijim formama mikroorganizama. Budućnost nam neće donijeti ništa novoga kao npr. eradikaciju ovog oboljenja koja je nemoguća sve dok vlada siromaštvo i neprosvjećenost, a u velikoj mjeri i nemar u čuvanju životnih namirnica.

S poboljšanjima u sanitaciji okoliša u SAD, incidencija tifusa je postupno opadala. Uspoređujući s 1920. godinom, kada je gotovo 36.000 slučajeva bilo otkriveno, danas ih je oko 500 godišnje. Više od 80% ovih su aktivni slučajevi trbušnog tifusa, dok su ostali rekonvalescentni kliconoše. Srednja dob bolesnika je oko 24 godine, dok je srednja dob kliconoša iznad 60 godina. Podaci dobiveni od Centra za nadzor i prevenciju bolesti (CDC) pokazuju da je incidencija u SAD pala peterostruko od 1955. do 1966., i to od 1 na 100.000 do 0,2 na 100.000 ljudi i ostala je stalna od tada.

U isto vrijeme omjer infekcija stečen izvan SAD je povećan od 33% u 1960-im na više od 60% u 1980-im, i nastavlja s porastom. Meksiko je vodeći izvor za Amerikance, računajući s 39% slučajeva od 1975. do 1984., premda je rizik putovanja u Peru, Čile, Indiju i Pakistan znatno veći. Studenti su najviše izloženi riziku. U Engleskoj je također najveći broj slučajeva stečen u inozemstvu, uglavnom u Indiji i Pakistanu. Poznate “crne točke” za obolijevanje od trbušnog tifusa uključuju Aleksandriju u Egiptu, Jakartu u Indoneziji i Santiago u Čileu.  ( Slika 1 ).

Jedna od skorijih epidemija bila je u mjestu Dushanbe, Tadžikistan 1997. godine.

U ovom mjestu je došlo do kontaminacije mjesnog vodosnadbjevanja. U toku dvosedmičnog perioda pojavilo se 2000 slučajeva. U martu 2007.godine Ministarstvo zdravstva Tadžikistana zatrazilo je od CDC-a (Centar za kontrolu bolesti ) Amerike pomoć u zaustavljanju epidemije. CDC je preduzeo akcije u cilju istraživanja i kontrole svih epidemioloških i laboratorijskih faktora kao i akciju ispitivanja podložnosti sredine za nastanak ovakve epidemije. Od 10766 slučajeva tifoidne groznice  prijavljene tokom Januara 1996 do Jula 1997, 8901 slučaj (2659-30% potvrđenih) i 95 smrtnih ( nivo smrtnosti: 1,1% se desilo u periodu Januar 1997- Juli 1997. najveća mjesečna incidenca 570 slučajeva na 100000 stanovnika tokom mjeseca Februara, a najmanja 93 na 100000 u Junu. Srednja dob pacijenata bila je 16 godina (opseg ‹1-80 godina); 50 % su bile žene. (Slika 2).

Zavod za mikrobiologiju mjesne bolnice nadgledao je antimikrobnu otpornost tokom epidemije. Od 56 izolata u bolnici od Januara do Marta 1997.godine, 52 (93%) bili su otporni na hloramfenikol, ampicilin i trimetoprim-sulfometoksazol, antimikrobne agente tradicionalno upotrebljavane u prvoj liniji borbe protiv tifusne groznice. Detaljnim ispitivanjem stanja u Dushanbeu došlo se do podataka da je epidemija nastala zbog istrošenih zaliha hlora za hloriranje gradske vode u decembru 1996 a hloriranje je nastavljeno u aprilu 1997.godine. Krajnji zaključak epidemije u Dushanbeu bio je da je potrebna detaljna kontrola vodosnadbjevanja Dushanbe-a i popravak postojećih vodoinstalacija. Što se terapije tiče ona podrazumjeva korištenje fluorokinolona ili u težim slučajevima gdje su bakterije rezistentne na nalidiksičnu kiselinu primjena ciprofloksacina. (Slika 3)

U martu 1998.godine Američki epidemiološki žurnal objavio je pojavu tifusne groznice u jednom hotelu u Francuskoj. Od ukupno 133 gosta u toku 12 dana, 27 njih je dobilo tifusnu groznicu (incidenca 18%) od čega njih 15 su i mikrobiološki stolicu i krv imale pozitivne. Kao uzrok potvrđena je večera u hotelu koja je sadržavala infekt Salmonellae typhi i nakon njenog uklanjanja slučaj je završen.

Istraživanja u Bilbeis distriktu u Egiptu pokazuju incidencu od 13 oboljelih na 100000 stanovnika godišnje. Provincija Dong Thap u južnom Vietnamu je takođe potvrđena kao izvorište ovog infekta. U istraživanju provedenom na 28329 stanovnika u 12. mjesečnom periodu počevši od 4.decembra 1995 od 658 krvnih kultura, 56 (8,5%) bilo je pozitivno na Salmonellu typhi. Najveća učestalost infekta bila je u toku sušne sezone Mart-April, a najčešće je pogađala dob 5-9 godina starosti a najmanje 30. godišnjake. Time je utvrđeno da je trbušni tifus endemična bolest u Vietnamu i u glavnom pogađa predškolsku i školsku djecu. U Japanu je zabilježen povećan broj infekcija i incidence trbušnog tifusa upravo zbog putovanja i unošenja infekta iz drugih država. (Grafikon 3).

Trbušni tifus dobiven u SAD nastaje prvenstveno zbog veza s poznatim ili novodijagnosticiranim kliconošama (30%) ili zbog izbijanja bolesti prenesene hranom. Najčešći su slučajevi u državama koje graniče s Meksikom. Osim putnika, skupine koje su najviše izložene riziku su radnici bakterioloških laboratorija i ukućani poznatih kliconoša. Broj bolesnika u SAD je jasno potcijenjen, a jedan je nepoznati broj bolesnika izbjegao otkrivanju zato što odgovarajuće kulture nisu učinjene ili su bolesnici već uzimali antibiotike. U endemskim regijama za S. typhi, pojava kliničkog trbušnog tifusa je približno 25 puta češća u HIV pozitivnih, nego u HIV negativnih osoba u dobnoj skupini od 15 do 35 godina i 60 puta veća nego u općoj populaciji. Asimptomatski HIV pozitivni bolesnici imaju tipičan klinički prikaz i odgovor na terapiju; bolesnici s AIDS-om se mogu javiti sa žestokim proljevom i/ili kolitisom i skloniji su recidivu bolesti. Dok ova činjenica ima malo praktičkog značenja za bolesnike koji boluju od AIDS-a u zemljama s niskom učestalošću trbušnog tifusa, dotle to može postati problem za one koji putuju u visoko endemske zemlje.

                                                                                                   

           

5.1       Prevencija i kontrola

Iskustva diljem svijeta su pokazala da poboljšanja vezana uz dispoziciju otpadnih voda i vodoopskrbe bitno smanjuju incidenciju trbušnog tifusa. Gdje ovaj pristup nije moguć kao i za putnike koristi se imunizacija. Djelotvorna zaštita više doza tradicionalnog toplinom ubijenog uzročnika i fenolom ekstrahirane vakcine protiv tifusa iznosi u najboljem slučaju u 65% i traje svega nekoliko mjeseci uz cijenu boli na mjestu primjene i pojavu vrućice. U SAD je uveliko zamijenjena s 3 doze prve generacije živog peroralnog cjepiva (Ty21a). Premda je ovaj soj invazivan, jer je metabolički manjkav, nakon nekoliko ciklusa replikacija prestaje i zbog toga je avirulentan. Unatoč tome, pruža jednaku zaštitu, kao i mrtva vakcina, koja traje nekoliko godina. U Europi, jedna doza pročišćenog Vi polisaharidnog cjepiva pokazuje jednaku učinkovitost i trajanje kao i višekratne doze Ty21a. Razvijene su nove genetskim inženjeringom dobivene žive vakcine, mutacijom aromatske biosinteze genskog puta, regulacijskih gena za adenilat ciklazu i cAMP, ili drugih gena virulencije ili kombinacijom nekoliko genetskih promjena u istom soju. Ovi sojevi se koriste ne samo za imunizaciju protiv tifusa, nego i za razvoj živih vektora u kojima se tuđi geni mogu klonirati za oralnu uporabu zaštitnih antigena iz nesrodnih vrsta. Dodatno, napravljeni su konjugati Vi-proteina i utvrđeni kao imunogeni pogodni za dojenčad, osobito u endemskim područjima, gdje vlada dojenački tifus kao ozbiljna bolest. Tifus je bolest koja se prijavljuje u SAD. Bolesnike bi trebalo pratiti zbog eventualnog produženog trajanja kliconoštva i liječiti ih ako je potrebno. Potrebne su i značajne mjere opreznosti kliconoša pri rukovanju hranom, kao i dispoziciji njihovih stolica.

5.2       Prognoza

Odgovarajuća terapija tifusa, pogotovo ako se bolesnik javi u ranom stadiju bolesti, vrlo je uspješna. Mortalitet bi trebao biti manji od 1%, uz rijetke komplikacije.

6.     ZAKLJUČCI

1.      Bolest je u periodu 1900 godine bila sa veoma visokom incidencom

2.      U periodu 1940 do 1960 incidenca se spustila početkom hlorinacije vode

3.      Životinje i ljudi   su glavni izvor infekcije

4.      Infektivnost nije velika ali su moguće epidemije ako se javi kao hidrična infekcija

5.      Obolijevanje je češće ljeti, obolijevaju najčešće djeca

6.      Kontrola nad proizvodnjom i prometom hrane i vode uveliko može pomoći suzbijanju ove bolesti

7.      Kod pacijenata na imunosupresivnoj terapiji, oboljelima od AIDS-a, pacijenata oboljelih od karcinoma, pacijenata koji su na zračenju  salmoneloze dovode do razvoja septičnog oblika, komplikacija i smrti.

8.      Nije moguće iskorijeniti uzročnika zbog njegove velike rasprostranjenosti ali se opsežnom profilaksom može smanjiti incidenca javlajnja ove bolesti

9.       Nema sigurnih podataka o smrtnosti od trbušnog tifusa u Bosni i Hercegovini