subota, 15. siječnja 2011.

Salmoneloze

Salmoneloze su sva oboljenja izazvana salmonelama, uključujući i trbušni tifus i paratifus koji se po svojoj kliničkoj slici i istorijskome značaju izdvajaju iz ove skupine. Salmoneloze u užem smislu uzrokovane su parazitima životinja salmonelom minor koja se prenosi sa životinjena čovjeka namirnicama životinjskog porijekla a mogu i fekalno oralnim putem.  U stalnom su porastu u cijelom svijetu zbog industrijalizacije prerade prehrane, kolektivne ishrane, turizma, putovanja, čak i u zemljama visokog standarda, pa predstavljaju stalan problem kliničke medicine i javnog zdravstva.
1.1  Etiologija
Otkriveno   je oko 3000 serotipova salmonele minor koje su patogene za životinje dok jenekoliko stotina patogeno za čovjeka. Razvrstane su usedam grupa prema antigenskoj strukturi na serološke tipove. Najrasprostranjenija je salmonela typhi murium. Raspadanjem salmonela oslobađa se endotoksin koji igra značajnu ulogu u patogenezi salmoneloza.
1.2  Epidemiologija salmoneloza
Salmoneloza pripada grupi Antropozoonoza i to je kosmopolitsko oboljenje. Salmonele su primarno paraziti crijeva životinja i čovjeka ali mogu preći u krv, limfne čvorove ili druge organe. Glavni prirodni rezervoar su svinje, živina, goveda, štakori i miševi. Izvor infekcije su bolesne životinje, njihovi produkti, zatim bolesnici i kliconoše. Izlučuju se i mlijekom životinja a nalaze se i u jajima peradi. Da bi čovjek obolio potrebna je velika infektivna doza od više miliona klica. Životinja se inficira za vrijeme života ili postmortalno. Meso i mesni proizvodi, mlijeko i mliječni proizvodi i jaja najčešći su prenosioci salmonela.  Česta su sporadična oboljenja, rjeđe manje epidemije u ljetnim mjesecima. Mogu se javiti i kao intrahospitalna infekcija najčešće u odjeljenjima za novorođenčad. Šire se i preko predmeta i kontaktom. Epidemiologija salmoneloza je prilično komplicirana. Kako su salmonele raširene po cijelom životinjskom svijetu, čovjek se može zaraziti pri direktnom kontaktu s životinjom, konzumiranjem hrane ili pak preko životinjskih ekskreta. Hrana životinjskog porijekla može biti primarno kontaminirana (salmonele imaju kod životinjskih domaćina hematogenu fazu i mogu se naći praktički u svakom tkivu, 6 - 10% mesa svježih pilića je primarno zagađeno salmonelom) Mjesto ulaska infekta je gastrointestinalni trakt. Za razliku od trbušnog tifusa gdje su poznate hidrične epidemije, ostale salmoneloze se nikad ne prenose vodom. Osim domaćih životinja kao glavnog i stalnog izvora infekcije treba pridodati ovdje i sve popularnije kkućne ljubimce koji takođe mogu biti izvor infekcije naročito gmizavci. A treba obratiti pažnju i na uvijek prisutni problem transmisije ove bolesti u porodilištima.


1.3  Patogeneza bolesti
Salmonele ingestijom dospijevaju u želudac gdje jednim dijelom uginu zbog  želudačne kiseline a dijelom prođu kroz pilorus i dospijevaju u tanko crijevo prodirući do lamine proprie mukoze. Bacili u sluznici crijeva dovodi do zapaljenja , oslobađanje endotoksina i intoksikacije. Na osnovu patoanatomskih promjena u crijevu razlikuju se tri klinička sindroma:
1.      Najčešći sindrom je akutni febrilni gastroenteritis, rjeđe enteritis ili enterocolitis.
2.      Salmonele mogu prodrijeti u mezenterijalne limfne čvorove  i krvotok te izazvati bakterijemiju i intoksikaciju pa govorimo o salmonela groznici ili paratifusu
3.      Salmonele mogu steći osoobine patogenih uzročnika prodirati u krvotok naseljavati pojedine organe i dovesti do septikemije.

1.4  Klinički oblici salmoneloza

1.4.1        Gastroenteritis acuta
Gastroenteritis acuta njačešći jeklinički oblik, i čini 70 – 80% svih slučajeva. Inkubacija traje 6 - 24 sata sa naglim početkom, jezom, malaksalošću, mukom, bolovima u trbuhu, povraćanjem i prolivom. U početku stolice su kašaste, zatim postaju tečne žutozelene, fetidne i na kraju vodenaste, rijetko sluzavo krvave. Javi se i opšti infektivni sindrom sa temperaturom, glavoboljom, bolovima u mišićima opštom, slabošću i malaksalošću. Broj stolica iznosi 6 do 10 dnevno ali može biti i viši. Sama defekacija nije bolna ali se bolesnik žali na grčeve u trbuhu. Bolest obično traje 2 do 4 dana, zatim prestaju bolovi u trbuhu i povraćanje a stolice su kašaste ili formirane. Bolest može imati i blaži oblik sa povraćanjem bez proliva ili samo nekoliko tečnih stolica u toku dana. Objektivnim nalazom kod težeg bolesnika zapažaju se znaci infekcije, intoksikacije i dehidratacije. Zbog velikog gubitka tečnosti i elektrolita dolazi do eksikacije sa poremećajem acidobazne ravnoteže, oligoanurije, ekstrarenalne uremije i hemodinamskog kolapsa sa afonijom, grčevima u mišićima dajući sliku cholere nostras. Posle preležane bolesti bolesnik može ostati dugotrajan kliconoša.
Dijagnoza se postavlja na osnovu uobičajenog trijasa : epidemiološke ankete, kliničke slike i izolacijom uzročnika iz povraćenog sadržaja ili stolice. Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir gastroenteritisi druge etiologije izazvani shigelama, stafilokokama, ili drugim gram negativnim crijevnim bakterijama. Dolaze u obzir i akutna hirurška oboljenja abdomena kao akutni apendicitis, ileus, pankreatitis,tromboza mezenterijalnih krvnih sudova i slično.
Prognoza je uglavnom dobra, zavisi od uzrasta bolesnika, težine kliničke slike, dehidracije i blagovremene rehidracije.
Terapija je uglavnom simptomatska, supstituciona, dijetetska i rijetko antibiotska. Nadoknada izgubljene tečnosti i elektrolita intravenskim putem i peroralnim putem. Antimikrobna terapija ne skraćuje bolest niti dužinu izlučivanja salmonela. Većina salmonela su osjetljive na hloramfenikol i cefalosporine.

1.4.2        Paratifus abdominalis, salmonela groznica ili tifusni sindrom
U principu se ne razlikuje od trbušnog tifusa ali je tok bolesti kraći i blaži. Inkubacija je kraća, početak bolesti nagao ali sa manjom temperaturom i lice je zažareno. Komplikacije su rijetke osim kod djece i starijih osoba.
Dijagnoza je ista kao i kod prvog oblika.
Terapija je antimikrobna, simptomatska, supstituciona, i dijetetska.

1.4.3        Septični oblici
Vrlo su rijetki ali najteži su klinički oblici. Obolijevaju mala djeca rjeđe odrasli. Klinička slika je slična onoj kod trbušnog tifusa ili sepse izazavane piogenim kokama. Javljaju se remitentne temperature, tresavice, hepatosplenomegalija, pojava ikterusa, u krvnoj slici leukocitoza. Zatim se jave bakterijske metastaze sa stvaranjem septičnih žarišta lokalizovana u kostima, zglobovima, plućima, pleuri, meningama, bubrezima, žučnoj kesi, žlijezdama. Ovaj oblik se viđa obočno kod imunodeficijentnih osoba. Komplikacije obično dovode do smrti a rejđe imaju hroničan tok.
Dijagnoza se postavlja izolacijom salmonela iz metastatskih žarišta.
Prognoza je dosta neizvjesna ovisi od uzrasta, imunološkog statusa, rane dijagnoze, lokalizacije žarišta i slično.
Terapija je etiološka : hloramfenikol, ampicilin, amoksicilin, baktrim ili gentamicin. Simptomatska, supstituciona i dijetetski režim, operativna

Uvod u ortopediju

UVOD

POVIJEST ORTOPEDIJE
Sigurno je da su bolesti i deformiteti sustava za pokretanje stari kao i čovječanstvo. Prvi nalazi “ortopedskog bolesnika” potječu još iz mlađeg kamenog doba iz kojeg potiče skelet s tuberkulozom kralješnice. Iz predhisotorijskog doba postoje crteži grbavaca u špiljama u Francuskoj, a iz paleolita postoje nalazi skeleta koji govore za upalu kosti.Na egipatskim mumijama je nađena tuberkuloza kosti, degenerativne promjene zglobova i deformacije stopala, te druge bolesti skeleta. Poznati su običaji Spartanaca koji su napuštali kržljavu novorođenu djecu, i tako na neki način činili selekciju potomstva.Prvi medicinski pristup bolestima i deformitetima skeleta, počinju prije oko 2500 godina zapisima Hipokrata koji je u mnogobrojnim radovima posvetio naročitu pažnju prirođenim i stečenim deformitetima tijela. U djelu "O zglobovima” daje vrlo dobra zapažanja o prirođenim i stečenim deformacijama tijela i preporučuje liječenje u smislu redresmana, te masaže i vježbe. Stoljećima u medicini na tom području nije se dalo ništa novo. Tek se je Galen u II stoljeću naše ere bavio iskrivljenjem kralješnice i uveo naziv kifoza, lordoza i skolioza.
Današnja ortopedija je je medicinska specijalnost koja se bavi proučavanjem, sprečavanjem i liječenjem bolesti, deformacija i ozljeda lokomotornog aparata.
Interesantan je pokušaj Leonarda da Vincia u konstrukciji aparata i proteza u kojima je vodio računa o fiziološkim kretnjama zglobova. Nakon njega Ambrois Pare izdaje knjigu s opisom steznika, aparata i proteza i piše o profilaksi prirođenih deformacija. Glisson 1660. godine piše o rahitisu i o iskustvima s bolesničkim materijalom londonskih bolnica.
AMBROISE PARE (1510-1590





Dupuytren detaljno opisuje prirođeno iščašenje kukova 1826.g.
• 1780 godina je važna u povijesti ortopedije zbog otvaranja prve ortopedske ustanove u kojoj su se liječila iskrivljenja kralješnice i ekstremiteta pomoću aparatu i ekstenzija. Osnovao ju je Venel u Orbeu a u njoj su radili liječnici i mehaničari.


• U eri konzervativne ortopedije najvažnija je 1741. godina. Kada izlazi prva ortopedska knjiga. Napisao ju je Nicolas Andry, s naslovom “L`ortopedie ou lart de prevenir et de corriger dans des enfans, les difformites du corp”.
• Knjiga je bila namijenjena roditeljima i svima onima koji vode brigu o djeci, a pisana je s današnjeg gledišta na popularan način.

• Kao simbol mjera Andry daje u knjizi ilistraciju mladog drveta koje se u rastu ispravlja privezivanjem za ravan stup.Taj simbol je ostao do današnjeg dana amblem ortopedije.
• O postanku naziva “Ortopedija” Andry kaže:” Što se tiče naziva učinio sam ga od dvije grčke riječi , od orthos, što znači ravan, oslobođen deformacije, dnosno uspravan i od riječi paidon, što znači dijete.
• BARON GUILLAUME DUPUYTREN (1777-1835)







The tree of Andry

Razvoj konzervativne ortopedije novijeg doba svakako je u vezi s pronalaskom sadrenog povoja. Postoje podaci da se sadra u liječenju prijeloma upotrebljavala već u 10. stoljeću kod Arabljana, međutim tek u 18. stoljeću Dieffenbach opisuje liječenje ekvinovarusa pomoću sadre.



Razvoj kirurške ortopedije uvjetovan otkrićima u medicini, kao što su anestezija, asepsa, rendgenske zrake i pronalasci na područjima fiksacijskih aloplastričnih materijala, te antibiotici, a pod uticaj anglo-američkih i francuskih ortopedskih škola sve se više počeo upotrebljavati naziv “ortopedska kirurgija.”





Organizirani početak ortopedije u Hrvatskoj počinje 1908.g. kada Božidar Špišić osniva u Zagrebu prvi ortopedski zavod 15. prosinca 1922. god. Špišić dobiva nakon tri godine docenturu i time se na Medicinskom fakultetu popunjava i Katedra iz ortopedije 1924. g. pod vodstvom Špišića,a 1930.g. osniva se Ortopedska klinika na Šalati.



JOSEPH LISTER (1827-1912







Božidar Špišić


Etiologija ortopedskih stanja
Sva ortopedska stanja na osnovu etiologije možemo podjeliti u nekoliko grupa:
-urođene ili kongenitalne anomalije u koje spadaju aplazije,hipoplazije,hiperplazije,displazje,distrofije itd.,
-stečene anomalije u koje svrstavamo poremećaje rasta-osovine,dužine,te aseptične nekroze,
-bolesti kostiju među kojima se nalaze rahitis,osteoporoza,Pagetova bolest,
-bolesti zglobova koje djelimo na degenerativnereumatske i metaboličke,
-bolesti živaca,mišića i tetiva u koje spadaju bolesti gornjeg i dojnjeg motoneurona,atrofije,distrofije,kontrakture,kalcifikacije,upale itd.,
-tumori koje možemo podjeliti na benigne(Osteoma , Chondroma, Osteochondroma, Fibroma, Osteoclastoma itd.) i maligne (Osteosarcoma, Chondrosacrcoma, Osteochondrosarcoma, Fibrosarcoma itd.),
-upale koje mogu biti bakterijske i reumatske,
-povrede koje se djele na mekotkivne (kontuzije, hematomi, distenzije, distorzije, subluksacije,luksacije) i koštane(fisure,lomovi,ratne povrede).
















Algoritam pretraga
Pretrage idu od manje invazivni ka više invazivnim metodama!
Redosljed je sljedeći:
-uvid u dokumentaciju,
-anamneza,
-klinički pregled,
-radiološke prtrage(RTG,UZV,CT,MR),
-laboratorijske pretrage,
-ostalo.

Vrste tretmana
Neoperativni tretmani Operativni tretmani
-prevencija, -na kostima (treponacija,osteotomija,
-imobilizacija (ekstenzije,gips, repozicija,osteosinteza,osteoplastika),
komercijalne ortoze), -na zglobovima (punkcija,artroskopija,
-medikamentozna terapija artrotomija,artroplastika,artrodeza),
-fizikalna terapija (vertikalizacija, -na tetivama (tenotomija,tenorafija,
kinezoterapija,jačanje mišića, transpozicija,plastika),
primjena temperature,UZV i -na kompletnom udu (resekcija,
elektroterapije,masaže i balneo- amputacija,dezartikulacija),
terapija), -na kičmi (prednja i stržnja
-INDIKACIJA ZA OPERACIJU ! spondilodeza,dekompresija,
Rekonstrukcija).



ANAMNEZA
Anamneza se sastoji od obiteljske i osobne, a osobna obuhvaća podatke o dosadašnjim bolestima i ozljedama i o sadašnjoj blesti.
Anamnestički podaci o sadašnjoj bolesti, kojima se možemo koristiti pri postavljenju dijagnoze, moraju dati odgovore načelno u dva smjera:
1.subjektivne smetnje koje bolesnik osjeća i koje izazivaju tegobe u normalnoj aktivnosti njegovog sustava za kretanje i
2. promjene koje je on sam na sebi uočio.
Da bi smo stekli cjelovitu sliku o bolesniku koji se pred nama nalazi treba se u osobnoj anamnezi upoznati sa općim stanjem njegova zdravlja:
- svim ranijim preboljenim bolestima,
- pretrpljenim ozljedama ili izvršenim operacijama, kao i njihovim komplikacijama,
- o porođaju – u djece heteroanamnestički – (težina, trajanje, tok, način, porođajna trauma, asfiksija), preko rano uočenih deformiteta ,
- bolesti u djetinjstvu (dječije zarazne bolesti, rahiis, poliomijelitis, gnojni infekti, angine),
- u školskoj dobi (smetnje rasta, skolioze, kifoze),
- kasnije preboljele bolesti (tuberkuloza pluća, kronične upale urognitalnog i gastrointestinalnog trakta) te načinu i uspjehu njihovog liječnja.
- kod bolesnica je važno znati za menarhe,
- zanimanje bolesnika (fizički ili psihički rad, stojeće, sjedeće radno mjesto, uvjeti na radu,
-navike (alkohol, pušenje, lijekovi).
Obiteljska anamneza može nam u ortopedskog bolesnika biti od pomoći jer za neke kongenitalne mane postoji hereditet i porodično pojavljivanje, dok nas kontakt sa članovima obotelji može navesti na patogenezu bolesnikovih akutnih tegoba.






STATUS PRAESENS
Detaljan pregled bolesnika je najdragocjeniji način da se objektiviraju subjektivne tegobe bolesnika. Pri tome se treba dražati određenog redosljeda:
- prvo se upoznati sa općim stanjem bolesnika (status praesens),
- potom se pristupa specijalnom pregledu sustava za kretanje, odnosno aficirane regije (status localis).
Bolesnik pri pregledu mora biti potpuno gol, jer je jedino na taj način moguće ustanoviti svako ostupanje od normalnog fiziološkog, kao i razlike između lijeve i desne plovice tijela, odnosno lijevog i desnog gornjeg ili donjeg uda.
Pregled se radi:
- pri mirovanju,
- hodanju,
- sjedenju,
- ležanju,
- prelaženju iz jednog položaja u drugi,
- zatim posmatramo način svlačenja i oblačenja blesnika.
Redosljed pregleda je sljedeći:
1. inspekcija (u mirovanju i pokretu),
2. palpacija (takođe u mirovanju i pokretu) ,
3. ispita se opseg pasivnih i aktivnih pokreta zglobova i kralježnice čije veličine objektivno utvrđujemo mjerenjima.
Inspekcija
«Najčešća i najveća pogreška koju početnik uvijek čini pri pregledu defomiteta je ta da pretragu započinje palpcijom »
(Fritz Lange).
Inspekcija svučenog bolesnika u stojećem stavu u mirovanju daje nam dragocjene podatke o čovjeku u cjelosti, o tipu konstitucije bolesnika i o stanju uhranjenosti. Naročito nas pri procjeni sustava za kretanje zanima tip konstitucije (leptosom, pikničar, atletski tip ili patološki habitus).
Dužinu ekstremiteta prema trupu treba takođe registrirati.
Posmatramo držanje tijela, te položaj gornjih i donjih ekstremiteta,
Promatramo kožu sa potkožnim tkivom (trofika, boja, pigment, ožiljci, prekobrojni nabori, fistule, kutane i supkutane hemoragije, tumori, nokti),
Stanje vaskularnog sistema (cijanoza, bljedoća, patološke pulzacije, varikoziteti), muskulatura (inspekcija daje uvid u trofiku mišiča).
Pri inspekciji u kretanju stječe se dojam o funkcionalnoj sposobnosti musklature, kao i o pokretljivosti pojedinih dijelova tijela.
Palpacija
Ovaj dio pretrage vršimo prvo u mirovanju, a potom pri kretanju. Najbolje je palpirati po slojevima i to:
- koža (turgor, konzistencija, temperatura i elastičnost),
- potkožno tkivo (odebljanja, izljevi, edem, tumefakcije i njihov karakteristike, fluktuacija, indurcija),
- limfni čvorovi (na vratu, pazuhu, laktu, preponi),
- status vaskularnog sistema (Trendelenburgov fenomen kod varikoziteta vena nogu, puls aretrije tibijalis posterior i dorsalis pedis, kapilarna cirklacija),
- mišići (tonus, osjetljivost ili bolnost, spazam, miogeloze, tetivni dijelovi mišića),
- živci (Valleixove točke, ispitivanje refleksa i senzibliteta),
- kosti i pokosnica (bolna osjetljovost apofiza, - tibija, kalkaneus, spina ilijaka anterior superior),
-zglobovi (toplina, osjetljivost, zadebljanja zglobne čahure, izljev u zglobu).
Pri palpaciji u kretanju ispituje se funkcija tetiva i mišića, tok i opseg pokreta u zglobovima. Bit ovog dijela pretrage je izvođenje pasivnih pokreta.
Prije nego li započnemo ispitivanje funkcije zglobova treba utvrditi njihov početni (osnovni) položaj.
Taj položaj je stojeći uspravan stav s tijelom uza zid: gornji udovi su ispruženi, uz tijelo priljubljeni, dlanovi su okrenuti prema tijelu, donji udovi su ispruženi u kuku i koljenu, dok su stopala u srednjem položaju. Ako se tijelo u cijelosti stavi u vodoravan položaj, onda se taj položaj dijelova tijela zadrži pri ležanju.
Sve zglobove u tom položaju (stojećem ili ležećem) označujemo kao «0» (nulti položaj).
Ispitivanje funkcije zglbova ekstremiteta vrši se najpogodnije u ležećem položaju bolesnika. Jedino je funkciju ramena ispravnije ispitivati u sjedećem ili stojećem stavu, jer pri ležanju nije moguće pratiti propratne kretnje lopatice.
Funkciju zgloba ispitujemo izvođenjem kretnji u tri osnovne ravnine:
- sagitalnoj – fleksija (savijanje) i ekstenzija (ispružanje) oko frontalne osovone. Za kretanje trupa u ovoj ravnini upotrebljavaju se nazivi antefleksija i retrofleksija (ili inklinacija i reklinacija),
- za šaku dorzalna i plamarna fleksija a za stopalo dorzalna i plantarna fleksija,
- frontalnoj - abdukcija (odmicanje) i adukcija (primicanje) oko sagotalne osovone i
- horizontalnoj - rotacija (vrtnja oko vertikalne osovine). Ona može biti prema van ili prema unutra. Kretanje trupa u ovoj ravnini nazivamo rotacija nadesno ili nalijevo; kod podlaktice govorimo o pronaciji i supinaciji, a kod stopala nazivamo pronaciju everzijom, a supinaciju inverzijom.
Posebno ispitujemo: cirkumdukciju – kombiniranu kretnju pri kojoj eksremitet opisuje stožac s vrhom u kuku ili ramenu,
- elevaciju – poseban naziv kod ramenog zgloba koji označuje odizanje ruke prema gore (kranijalno) iznad horizontale i
- laterofleksju – naginjanje trupa ili glave nalijevo i nadesno. Veličinu ekskurzije zgloba, tj. opseg njegove kretnje izražavamo u stupnjevima. Pri mjerenju se koristimo kutomjerom.
Aktivni su pokreti vezani uz snagu muskuature kao pokretača. Nju mjerimo mišićnim testiranjem (manualnom metodom). Ovo treba učniti naročito kada postoje znaci atrofije mišića. Ispituje se svaki mišić posebno a snaga se označuje sljedećm stupnjem:
0 – nema ni traga kontrakcije,
1 – postoji samo trag kontrakcije,
2 - snaga kontrakcije ne može svladati silu težu,
3 – snaga kontrakcije može svladati silu težu,
4 – kretnja je moguća uz otpor,
5 – kretnja je moguća uz veliki otpor (normalna snaga).
Osim osnovnog početnog položaja zglobova iz kojeg mjerimo opseg pokreta, može se pri pregledu zateći zglob u još nekim «tipičnim» položajima. To su:
1.Fiziološki položaj – u kojem su svi elementi zgloba jednako relaksirani (sve mišićne grupe, zglobna čahura i periartikularno tkivo).
2. Srednji položaj – u kojem zglobna čahura (odnosno zglob) može primiti najviše tekućine (krvi, eksudata). Tada je čahura jednako napeta u svim dijelovima. Položaj koji tada zauzima zglob može biti karakterističan za određenu bolest
3. Funkcionalni položaj – u kojem zglob vrši najbolje određenu funkciju. Ovaj se položaj odabire npr. pri operativnom ukočenju zgloba, a na izbor kuta utječe i zvanje i način života bolesnika.
4. Antalgični položaj – u kojem je zglob najmanje bolan. Normalna gibljivost (pokretljivost) zglobova može biti smanjena ili povećana.
Kliničku pretragu završavamo mjerenjima. Ona imaju veće značenje na ekstremiteteima nego li na trupu i predestavljaju objektivne elemente kojima možemo potvrditi patološke nalaze te pratiti tok i uspjeh lječenja.
Osnivna pravila kojih se pri svakom mjerenju treba pridržavati jesu sljedeća:
- uvjek je potrebno izvšiti usporedno mjerenje oboljelog sa zdravim ekstremitetom;
- mjeri se na tipičnim mjestima i tehnički uvijek na jednaki način upotrebljavajući mekanu centimenatrsku vrpcu ( a ne metalnu);
- rezultat mjerenja valja nekoliko puta uzastopice kontrolirati i
orjentacijske točke moraju biti fiksna mjesta na kosturu.
Pojam mjerenja obuhvaća u sebi mjerenja opsega i mjerenje dužine uda.
Mjerenje opsega.
Na gornjem ekstremitetu mjerimo opseg nadlaktice 15 i 10 cm iznad lakta (lateralni epikondil humerusa služi kao orjentacijska točka), a podlaktice 10 i 15 cm ispod lakta (s istom orjenmtacijsko točkom). Opseg samog lakta mjeri se preko samog olekranona. Opseg u visni ručnog zgloba utvrđujemo mjerenjem tik ispred glavice ulne. Sva mjerenja na podlaktici izvode se pri flektiranom laktu s podlakticom u srednjem položaju između pronacije i supinacje.
Na nozi mjerimo takođe 10 i 15 cm iznad, odnosno ispod točno određenog mjesta. Kao takvo najbolje nam može poslužiti medijani dio zgobne pukotine kojena. Preko sredine patele mjeri se opseg koljena. Po potrebi mjeri se opseg natkoljenice 10 i 15 cm ispod vrha velikog trohantera, potekoljnica na mjestu najvećeg opsega lista te 10 i 15 cm iznad mdijalnog maleola. Važno je izmjeriti opseg nožnog zgloba u visini maleola. (Razlika u opsegu do 1 cm između lijeve i dsne strane može se pri ovom mjerenju smatrati fiziološkom). Mjerenja na stopalu imaju manju važnost (opseg prednjeg dijela stopala mjeri se u visni glavice metatatarzalnih kostiju).
Mjerenje duljine.
Duljinu cijele ruke utvrđujemo mjerenjem od akromiona do vrha srednjaka na pruženom ekstremitetu.

- Duljinu nadlaktice mjerimo od akromijuma do lateralnog epikondila humerusa a,
- duljinu podlaktice od lateralnog epikondila humerusa do stiloidog nastavka radijusa.
Mjerenje gornjih ekstremiteta ima estetsku i forenzičku vrijednost.
Mjerenje duljine nogu ima mnogo veće značenje, jer njihova nejednakost utječe na hod. Kako proksimalni kraj femura nije pristupačan direktnom mjerenju usporedba anatomske i kliničke duljine ekstremiteta daje nam podatke o mogućem deformitetu kuka. Anatomska duljina je duljina između vrha velikog trohantera i vrha vanjskog maleola, a klinička duljina je udaljenost od spine ilijake anterior superior do vrha nutarnjeg ili vanjskog maleola. Mjerenje se vrši tako da bolesnik leži na ravnoj podlozi, noge su simetrično postavljene i pružene, a prsti su stopala usmjereni okomito nagore.
Mjerenje duljine nogu može se sprovesti i u stojećem stavu. Ako postoji skraćenje jednog od donjih ekstrmiteta tada će spina ilijaka anterior superior biti niže postavljena na strani skraćene noge a spojnica između spina teći će koso. Podlaganjem daščica određene debljine (0,5, 1 ili više cm) pod kraću nogu ispravlja se skraćenje, a spojnica između spina dobiva horizontalan tok. Debljina upotrijebljenih daščica ujedno je mjerilo skraćenja ekstremiteta.
Ovaj način mjerenja daje nam ujedno i podatke o lokalizaciji skraćenja. Ako u ovako popravljenom horizontalnom polžaju zdjelice spojnica između velikih prohantera teče također vodoravno, dakle je s gornjom paralelna tada uzrok skraćenja leži ispod velikog trohantera. Ako veliki trohanter na strani skraćenja, usprkos vodoravnom položaju zdjelice stoji više nego na zdravoj strani, pa stoga spojnica trohantera teče koso dolje prema zrdavoj strani, tada uzrok skraćenja valja tražiti u području zgloba kuka (koksa vara, prirođeno iščašenje kuka).
Konačno valja utvrditi da li je neko skraćenje stvarno (anatomsko) ili prividno (funkcionalno). Jedna noga može biti »funkcionalno» skraćena - npr. zbog fleksijske kontrakture koljena ili kuka - i bolesnik šepa, ali je ona anatomski jednako duga kao i druga noga.










Rendgenska dijagnostika
Rendgenska snimka obično bitno doprinosi ortopdskoj dijagnostici a, važna je u procjenjivanju i analizi provedenog liječenja. Rendgensku sliku valja analizirati tek nakon minuciozne kliničke pretrage. Rendgensko snimanje vršimo kao rutinsko (u dva smjera) ili kao specialno-dodatno (npr. snimke ramenog zgloba u rotaciji, ciljane snimke skafoidne kosti zapešća, aksialna snimka patele, kose snimke kralješnice u dva smjera, ciljana snimka sakroilijakalnih zglobova po Barsonyju ili Kovacsu te funkcionalne snimke - kuk, kralješnica, tomografija, CT, MRI itd.).


Funkcionalni snimci patelofemoralnog zgloba










CT i MRI










LABORATORIJSKE PRETRAGE

Ne manje važna ali također pomoćna metoda jesu laboratorijske pretrage ortopedskog bolesnika. Ona nam daje vrlo dragocijene podatke pri postavljanju dijagnoze, u liječenju, prognozi i praćenju toka bolesti. Osim rutinskih pretraga (sedimentacija eritrocita, kompletna krvna slika, pregled mokraće i seroreakcije u krvi treba spomenuti vrijeme krvarenja i zgrušavanja krvi, broj trombocita i protrombijsko vrijeme, te krvnu grupu i glikemiju (važno preoperativno), nadalje razinu kalcija i fosfora, aktivnost alkalne i kisele fosfataze, jetrene testove, elektroforezu serumskih bjelančevina i lipida, Waaler-Roseov i Latex-test u krvi i punktatu zgloba i određivanje antistreptolizinskog titra; zatim bakteriološku pretragu punktata (zgloba ili otekline) ili brisa (fistula, rana) i, prema potrebi biološki pokus, citološku pretragu punktata (limfni čvor, zglob, tumor, sternalni punktat) i histolološku pretragu materijala dobivenog probnom eksciziom itd. U indiciranim slučajevima potrebno je izvršiti još i slijedeće pretrage: elektromiografiju i scintigrafiju.

Osobitosti klime i njen utjecaj na zdravlje

Uvod

Kako bismo mogli da počnemo sa razmatranjem osnovnih pojmova o klimi, potrebna nam je definijica ovog pojma.Imamo više definicija klime.
Hann (1883)
Skup meteoroloških pojava,koje označuju trenutno stanje atmosfere na nekoj lokaciji.
Koeppen (1931)
Splet atmosferskih pojava,koje neku lokaciju naprave dobru ili manje dobru za život ljudi,životinja i biljaka.
Pod pojmom KLIMA ili podneblje podrazumjevamo prosječne karakteristike vremenskih ili atmosferskih pojava, koje vladaju u prizemnom sloju zemljine atmosfere.
Postoji nekoliko podjela klime:
Podjela prema vličini odnosno nivou posmatranja:
Makroklima-pod ovim pojmom podrazumjeva se klima velikog područja npr. Pacifik,Sahara itd.
Mezoklima-odnosi se na manje geografsko područje npr. Tuzlanski kanton
Topoklima-je klima malog područja koje se može posmatrati kao geografska cjelina veličine do 1 kilometar.
Mikroklima-je klima jednog užeg područja, odnosno zatvorenog prostora, koju u užem smislu čine: temperatura, vlažnost, strujanje vazduha, toplotno zračenje, a u širem smislu zagađenje, buka, vibracije i osvjetljenje.

Druga podjela klime je na:
Planinsku klimu,morsku klimu,kontinentalnu klimu,klima gradova i mikroklima.






Planinska klima
Odlikuje se sljedećim karakteristikama:smanjenim atmasferskim pritiskom i smanjenim parcijalnim pritiskom kisika a povećanim nivom ultraljubičastog i toplotnog zračenja.U vazduhu nema prašine i klica a razlika dnevne i noćne teperature je velika.
Morska klima
 Je klima područja uz more i otoka a odlikuje se blagim prelazima godišnji doba bez velikih razlika temperatura u toku dana a ni razlika između minimalne i maksimalne godišnje teperature nije velika kao na kopnu.U području ove klime imamo veliko dejstvo ultraljubičastih zraka.
Kontinentalna klima
 Odlikuje se velikim temperaturnim promjenama,ljeta su topla sa povremenim naglim zahlađenjima a zime su veoma hladne.
Klima gradova
Zavisi više od osobina grada nego od prirodni pojava.Ova klima je ovisna o položaju grada,njegove veličine,vrste zgrada prisustva zelenih površina idt.Temperatura u gradu je uvjek veća nego teperatura njegove okoline.
Mikroklima
Je klima jednog užeg područja, odnosno zatvorenog prostora, koju u užem smislu čine: temperatura, vlažnost, strujanje vazduha, toplotno zračenje, a u širem smislu zagađenje, buka, vibracije i osvjetljenje.











Utjecaj klime na zdravlje
Prvi pisani trag o utjecaju vremenskih prilika na ljudski organizam ostavio je još starogrčki liječnikDoktor. Ovlašteni praktikant medicine. Hipokrat oko 400-te godine prije Krista. Tako u svojoj knjizi O zraku, vodama i mjestima Hipokrat, među ostalim, upozorava da na bolesnika posebno treba paziti tijekom naglih vremenskih promjena. U to vrijeme bolesniku se ne smije ni čistiti crijevaCijev koja je uključena u probavu i širi se iz želuca u anus. Sastoji se od tankog i debelog crijevaCijev koja je uključena u probavu i širi se iz želuca u anus. Sastoji se od tankog i debelog crijeva.. niti puštati krv, već treba pričekati barem deset dana. Stoga se Hipokrata smatra ne samo ocem medicine, već i utemeljiteljem biometeorologije - znanosti koja proučava utjecaj vremena i klime na žive organizme.
Sposobnost organizma da se prilagodi novim uvjetima individualna je te ovisi i o zdravstvenom stanju pojedinca. Tako neki ljudi bez ikakvih problema podnose nagle vremenske promjene i nepovoljne vremenske uvjete (poput velikih vrućina ili hladnoća), dok su drugi, koje nazivamo meteoropatima, na njih posebno osjetljivi. Dosadašnja biometeorološka istraživanja potvrdila su niz utjecaja vremenskih i klimatskih prilika na ljude.
Navedimo samo neke:
  • nagli prodori hladnog zraka, koji su popraćeni jakim i mahovitim vjetrom te naglim porastom tlaka zraka, nepovoljni su za kronične bolesnike s respiratornim i kardiovaskularnim problemima
  • sunčani dani s malom vlažnošću zraka većini ljudi su najugodniji
  • kako oborine ispiru peludMuške spolne stanice cvijeta biljke. iz atmosfere, dani s oborinama ugodniji su osobama alergičnim na peludMuške spolne stanice cvijeta biljke. od dana s lijepim vremenom
  • velike vrućine mogu u ljudi uzrokovati toplinski udar, a u najdrastičnijim situacijama i smrt. Zbog lošije termoregulacije teže ih podnose starije osobe i mala djeca. Stoga za vrijeme velikih ljetnih vrućina treba smanjiti tjelesnu aktivnost, piti mnogo tekućine te što više boraviti u klimatiziranim prostorijama
  • boravak na suncu može pomoći u prevenciji od osteoporoze, a pritom, naravno, treba izbjegavati izlaganje jakom suncu
  • mnoge studije pokazuju da vremenske prilike utječu i na ljudsko raspoloženje, emocije i ponašanje
  • tijekom prolaska atmosferskih fronti dolazi do poremećaja atmosferskog elektromagnetskog polja, što u ljudi može biti popraćeno slabljenjem koncentracije, odnosno produljenjem vremena reakcije (vremena potrebnog da osoba reagira na neki podražaj) pa su u tim danima nezgode na poslu i u prometu češće
  • atmosferski uvjeti utječu i na sudbinu atmosferskih polutanata, čime neizravno utječu i na njihovo nepovoljno djelovanje na ljude, npr., u danima sa slabim vjetrom i maglom provjetravanje je slabo, pa se atmosferski polutanti slabo razrjeđuju. Suprotno tome, vjetrovito vrijeme pogoduje raspršenju onečišćujućih tvari, odnosno smanjenju koncentracije polutanata. Slično, oborina pročišćuje zrak ispirući onečišćujuće tvari iz atmosfere. Nadalje, pogodni meteorološki uvjeti (poput visoke ili niske temperature, velike količine Sunčeva zračenja ili velike vlažnosti zraka) mogu pospješiti neke kemijske reakcije u kojima sudjeluju atmosferski polutanti te tako također mogu utjecati na razinu onečišćenja. Istodobno, brojna istraživanja upozoravaju na vezu između razine onečišćenja i pojedinih zdravstvenih tegoba.

Uticaj temperature na organizam
Tjelesna temperatura zdravih osoba je prilično konstantna (36,5step. – 37 step.C) i ljudski organizam posjeduje fiziološke mehanizme za održavanje tjelesne temperature.
Izložen velikim kolebanjima temperature okoline čovjek može da preživi podešavajući primanje ili gubljenje toplote na način koji mu je povoljan. Odavanje toplote sa površine tijela vrši se toplotnim zračenjem kondukcijom – konvekcijom i isparavanjem.
Tegobe uzrokovane vrućinom svakodnevna su pojava u vrućim ljetnim mjesecima. Ove tegobe mogu pogoditi svakoga no ipak najosjetljivija su djeca i starija populacija te oboljeli od kroničnih srčanih ,dišnih i sl. oboljenja.Isto tako mogu uzrokovati trajne posljedice i smrt. Stoga je vrlo važno upoznati se s njihovim uzrocima te načinima prevencije i liječenja. Do tegoba uzrokovanih vrućinom dolazi kada naše tijelo više nije u mogućnosti održavati normalnu tjelesnu temperaturu. Poznato je da ljudsko tijelo temperaturu regulira znojenjem, no u slučaju produženog i intenzivnog izlaganja vrućini i visokim temperaturama, to ponekad nije dovoljno. Postoji velik broj dodatnih čimbenika koji uz vrućinu utječu na mogućnost rashlađivanja tijela pri ekstremno visokim temperaturama. Primjerice, vrlo vlažan zrak usporava isparavanje znoja s kože, što pak onemogućava brzo oslobađanje topline iz tijela. Drugi čimbenici koji mogu ograničiti mogućnost reguliranja tjelesne topline su starost, prekomjerna tjelesna težina, dehidracija, upotreba lijekova, konzumiranje alkohola, slaba cirkulacija itd.

Toplotni udar
Toplotni udar je najozbiljnija od svih tegoba uzrokovanih vrućinom. Nastaje nakon dugog i intenzivnog izlaganja visokim temperaturama, kada tijelo više ne može regulirati tjelesnu temperaturu i ne može se rashladiti. U takvim slučajevima tjelesna temperatura može naglo narasti te u razmaku od 10 do 15 minuta dosegnuti i preko 41°C. Toplotni udar može se pojaviti iznenada, bez prethodnih simptoma iscrpljenosti vrućinom. Potrebno je hitno pružanje liječničke pomoći, jer može uzrokovati trajni invaliditet ili smrt. Simptomi toplotnog udara su: vrlo visoka tjelesna temperatura (iznad 40°C) ,crvena, suha i vruća koža, bez znoja , izuzetno brzi otkucaji srca (160-180 otkucaja u minuti), vrtoglavica ,glavobolja , umor, mučnina i povraćanje ,zbunjenost, delirij ili gubitak svijesti, nedostatak zraka, pa sve do grčevi te krv u urinu ili stolici. Kako pomoći oboljelima? U slučaju iscrpljenosti vrućinom ili toplotnog udara, prvi i najvažniji korak je što prije pozvati liječničku pomoć! Iscrpljenost vrućinom najčešće se liječi nadoknadom izgubljene tekućine i soli. Premjestite bolesnika u hladniju prostoriju i postavite ga u ležeći položaj s lagano podignutim nogama. Dajte bolesniku hladne napitke koji sadrže sol, poput obične vode s dodanom soli, nekih sportskih napitaka ili soka od rajčice. Ukoliko se ne shvati ozbiljno i ne pristupi navedenim koracima, iscrpljenost vrućinom lako može prerasti u toplotni udar. Toplotni udar može uzrokovati trajnu štetu na mozgu ili čak smrt ukoliko se bolesniku na vrijeme ne pomogne. Sve osobe pogođene toplotnim udarom trebaju hitnu medicinsku intervenciju, stoga prvo pozovite liječnika.
 Čekajući liječnika, premjestite bolesnika u hlad ili hladan, po mogućnosti klimatiziran prostor i odmah pristupite brzom snižavanju tjelesne temperature. To možete postići na razne načine, primjerice potapanjem bolesne osobe u kadu s hladnom vodom, hladnim tušem ili pranjem tijela hladnom vodom uz pomoć spužve. Na prepone, vrat ili ispod pazuha možete staviti i vrećice s ledom. Ukoliko vam je pri ruci termometar, pratite tjelesnu temperaturu oboljelog i zaustavite hlađenje ukoliko temperatura tijela dosegne normalnu. Kod nekih žrtava toplotnog udara može se javiti i nekontrolirano trzanje mišića. U takvim slučajevima potrebno je spriječiti moguće samoozljeđivanje bolesnika, ali izbjegavajte stavljanje predmeta u usta ili davanje tekućine. Ukoliko dođe do mučnine i povraćanja, postavite bolesnika u bočni položaj kako biste otvorili dišne putove i spriječili gušenje.

Sunčanica
Sunčanica nastaje izlaganjem glave, a posebno potiljka, visokoj temperaturi - odnosno utjecaju sunčeve topline.
Tijelo regulira temperaturu radom kardiovaskularnog sustava i znojenjem. Kako bi znojenje bilo efikasnije, za vrijeme visokih vrućina, kroz kožu protječe veća količina krvi. Dio tekućine iz krvi se izlučuje i hlapi, a nakon toga se ohlađena krv vraća u tijelo. U ovom mehanizmu je važno uočiti dvije stvari: kako više krvi odlazi u kožu na hlađenje, mogući su problemi s tlakom, jer se u ostatku organizma dešava manjak krvi - i osim toga puls se ubrzava kako bi se što više krvi rashladilo i procirkuliralo tijelom.
Koristeći krv kao rashladnu tekućinu, tijelo prvenstveno štiti najvažnije organe - kao što je mozak.
Ukoliko izlažete glavu utjecaju sunca, temperatura u vašoj lubanji će se povećati. Tijelo će pokušati rashladiti mozak, na način da se što više hladne krvi uputi u glavu. Posljedica ovoga je da se žilice u mozgu prošire i mozak jednostavno natekne od relativno naglog povećanja volumena. Simptomi ovakve pojave su jako slični potresu mozga i nisu nimalo bezazleni. Ozbiljni slučajevi sunčanice mogu završiti i dugotrajnom nesvjesticom, pa i komatoznim stanjem i smrću.
Naravno, gore je opisan najteži slučaj sunčanice, kakav se može desiti nakon dugotrajnog boravka na suncu bez adekvatne zaštite. Ovakvim poteškoćama su podložni oni koji nemaju drugog izbora: vojnici na forsiranom maršu, jedriličari nasukani na splavi i slični nesretni slučajevi.
Simptomi sunčanice su najčešće suha koža uz osjetno povišenu tjelesnu temperaturu, a osoba se žali na glavobolju, vrtoglavicu, nemir, smušenost, te je vidljivo crvenilo lica. Ukoliko se oglušite na ove alarme, ubrzo ćete osjetiti zujanje u ušima, probleme s vidom i malaksalost - a u teškim slučajevima osoba je omamljena, raširenih zjenica, te se na koncu može i onesvjestiti. Puls je ubrzano, a disanje plitko i brzo.
Sunčanica je vrlo ozbiljno stanje - koje može završiti dugotrajnom nesvjesticom, a na koncu i komom i smrću.
Osobu za koju sumnjate da pati od sunčanice odmah smjestite u hladovinu, u polu ležeći položaj i raskomotite joj odjeću. U slučaju nesvjestice osobu polegnite na bok.
Unesrećenog treba rashladiti laganim poljevanjem vodom (ne naglim pljuskanjem iz kante), te stavljanjem hladnih obloga ili vrećice s ledom na potiljak i glavu.
Tjelesnu temperaturu treba stalno kontrolirati, s hlađenjem se može prestati tek kada se tjelesna temperatura vrati u normalu, odn. padne ispod 38 °C.
Bolesniku dajte hladne napitke (ako je pri svjesti) te mu zabranite pića koji utječu na tlak i krvotok - ponajprije kavu i alkohol.
Nakon sunčanice se obično javljaju: glavobolja koja može potrajati danima,osjetljivost na zvukove i vizualne podražaje, šum u ušima - te razdražljivost i opće nezadovoljstvo zbog vlastite nepažnje i uništenog odmora. Unesrećeni se mora odmarati u zamračenoj i prohladnoj prostoriji, u mirnom okružju - bez televizije, radija i kompjutorskih igara.
Toplotni grčevi
Nastaju zbog posljedice opadanja koncentracije NaCl u krvi kod osoba koje su zbog znojenja izgubile mnogo soli.
Obično se javljaju kao posljedica intenzivnog i teškog fizičkog rada ne aklimatiziranih osoba u ambijentu s visokom temperaturom. Neodgovarajuća odjeća također pridonosi ovoj pojavi što se javlja kada je temperatura okoline veća od 38°C. U takvim uvjetima dolazi do intenzivnog znojenja, što dovodi do gubitka soli iz organizma, a to opet izaziva grčeve. Nastup grčeva je nagao i unesrećeni obično pada na pod sa savijenim nogama. Zahvaćeni su obično listovi nogu, mišići ruku i trbušni mišići. Bol može biti tako jaka da unesrećeni zapomaže od bolova.

Koža je blijeda i znojna, temperatura normalna, a na zgrčenom mišiću možemo opipati zadebljanja.

Grčevi obično dolaze u napadima i, ako ne interveniramo, mogu se ponavljati satima.

Unesrećenog treba položiti na leđa, smjestiti u hladovinu, raskopčati ga i dati mu da pije zasoljenu vodu (jedan gram soli, tj.oko ¼ ravne žličice svakih 30 do 60 minuta s dosta vode, što treba ponoviti 5 do 10 puta).









Utjecaj niskih teperatura na zdravlje
Ljudsko tijelo izloženo hladnoj sredini reaguje tako što se krvni sudovi u koži sužavaju, time se smanji cirkulacija krvi i gubljenje toplote kroz kožu i istovremeno se javlja  produkcija toplote drhtanjem. drhtanjem se mogu povisiti metabolički procesi 5 – 7 puta.Ohlađivanje djeluje na koru nadbubrežbe žlijezde i na tireoideu, što upliviše na metabolizam. Posljedice izlaganja ljudskog tijela hladnoći, očituje se kroz ohlađivanje čitavog tijela, reakcije na lokalno ohlađivanje (akutne prolazne upalne reakcije), rovovske noge.
Ohlađivanje čitavog tijela
 U temperaturama ispod nule dovodi do smrzavanja cijelog organizma. U našim se klimatskim uslovima u redovnim vremenima to rijetko dešava, ali je bilo slučajeva u toku rata. Prvi simptom ohlađivanja su osjećaj hladnoće i veliki umor. Tome se pridružuje i neizdrživa pospanost. Koža postaje blijeda i hladna, a mišići ukočeni.
Akutne prolazne upalne reakcije
 U procesu ohlađivanja dovode do crvenila kože praćenog osjećajem bola koji se javlja kada temperatura kože padne na 15 stepeni C.
Ukoliko temperatura kože padne na 0 step. C, javlja se neosjetljivost. Dolazi do crvenila kože usled vazodilatacije u kapilarima i najsitnijim krvnim sudovima prouzrokovanih oslobađanjem u tkivima histaminskih supstanci. U koži može doći do edema. Sve ove reakcije iščezavaju par sati nakon prestanka ekspozicije.
Rovovske noge


Naročito su opisane uprvom i  drugom svjetskom ratu.Početni simptomi su slični  akutnim upalnim reakcijama na hladnoću, ali zatim slijedi spazam arteriola i venula praćen dilatacijom kapilara, stazom krvi i edemom. Noge postaju hladne, neosjetljive, otečene i voštano-bijele boje sa cijanotičnim mrljama. Ako se ljudi na vrijeme ne sklone mogu se pojaviti  mjehurići, a čovjek ima osjećaj bockanja i svrbeža.Rovovske noge se inače česće javljaju kod osoba kod kojih je otežana cirkulacija krvi,zbog pretijesne i vlažne obuće,a čovjek se ne kreće.






Zaključak
S obzirom na velike klimatske promjene zadnjih desetljeća, neophodno je usmjeriti pažnju i na njihov utjecaj na ljudsko zdravlje. Prilagođavanje načina života vremenskim prilikama značajan je čimbenik u prevenciji brojnih akutnih i kroničnih bolesti.Utjecaj vremena na zdravlje čovjeka je neupitan.Osim na zdravlje, vrijeme utječe i na raspoloženje, ponašanje i opće dobro osjećanje. Obično se tegobe javljaju kod naglih promjena temperatura zraka, naglog pada atmosferskog tlaka ili prilikom naglog porasta vlažnosti zraka.Svjedoci smo klimatski promjena koje se očituju u sve naglijim promjenama vremena što direktno utječe na stanje kronični bolesnika kao i na zdrave osobe.Znajući da su klimatske promjene izazvane našim utjecajem na prirodu trebamo više pažnje usmjeriti na očuvanje okoliša.Očuvanjem okoliša smanjićemo promjene klime a tako i njeno djelovanje na zdravlje

Trbusni tifus


1.                 UVOD


1.1   Trbušni tifus

Trbušni je tifus izrazito akutna sistemska infekcija mononuklearnih fagocita i zaslužuje posebno razmatranje. Budući da može biti uzrokovana raznim vrstama (S. typhi, S. paratyphi A i S. paratyphi B, te povremeno S. typhimurium) mnogi kliničari podržavaju izraz enterička vrućica. Ali kako tifus u osnovi nije crijevna bolest, ovaj je izraz također neprikladan. Kad se sve zbroji, trbušni tifus je ipak najbolji pojam, jer je razumljiv većini kliničara kao opis posebnog sindroma koji je uzrokovan gotovo u pravilu sa S. typhi.

U istoriji je poznato da je trbušni tifus bio jedna od harajućih bolesti u svim ratovima upravo zbog nehigijenskih uvjeta. Ali i u mirnodobskim uslovima takođe nije zanemariva incidenca pojavljivanja ove bolesti. Loši životni uvjeti, higijenska neprosvjećenost, slab kanalizacioni sistem dovode do pojave lokalnih epidemija koje nerijetko imaju fatalne posljedice na lokalno stanovništvo. I pored primjene terapije došlo je i do pojavljivanja rezistencije ove bakterije tako da se pojavio još veći problem u zaustavljanju epidemije u pojedinim slučajevima.

Historijska evolucijska istraživanja su pokazala veliku genetičku transformaciju ove bakterije koja se sve više odupire raznim terapijama, a u određenim udaljenim plemenima ostala je očuvana u svom izvornom obliku. Iako često zanemariva ova bakterija itekako je opasna u određenim uvjetima koji su za njen razvoj pogodni, pa tako dovede do epidemija koje za posljedicu imaju prilično veliki broj smrtnih slučajeva.





1.2       Epidemiologija

Budući da je uzrok kliničkog trbušnog tifusa gotovo uvijek na ljude adaptirana salmonela, u većini slučajeva se može utvrditi čovjek kao prijenosnik. Neposredni uzrok može biti voda (najčešći put) ili hrana zaražena kliconošama. Hronični kliconoše su uglavnom iznad 50 godina starosti, većinom žene i često sa žučnim kamencima. S. typhi prebiva u žuči, čak i u području unutrašnjosti kamenca, povremeno dolazeći u lumen crijeva biva izbačena sa stolicom, zagađujući tako vodu ili hranu.  Salmonele su primarno paraziti crijeva životinja i čovjeka ali mogu preći u krv, limfne čvorove ili druge organe. Glavni prirodni rezervoar su svinje, živina, goveda, štakori i miševi. Izvor infekcije su bolesne životinje, njihovi produkti, zatim bolesnici i kliconoše. Izlučuju se i mlijekom životinja a nalaze se i u jajima peradi. Da bi čovjek obolio potrebna je velika infektivna doza od više miliona klica. Životinja se inficira za vrijeme života ili postmortalno. Meso i mesni proizvodi, mlijeko i mliječni proizvodi i jaja najčešći su prenosioci salmonela.   Česta su sporadična oboljenja, rjeđe manje epidemije u ljetnim mjesecima. Mogu se javiti i kao intrahospitalna infekcija najčešće u odjeljenjima za novorođenčad. Šire se i preko predmeta i kontaktom. Epidemiologija tifusa je prilično komplicirana. Kako su salmonele raširene po cijelom životinjskom svijetu, čovjek se može zaraziti pri direktnom kontaktu s životinjom, konzumiranjem hrane ili pak preko životinjskih ekskreta. Hrana životinjskog porijekla može biti primarno kontaminirana. Mjesto ulaska infekta je gastrointestinalni trakt. Poznate su hidrične epidemije.

1.3       Patogeneza

Nakon gutanja odgovarajućeg inokuluma, S. Typhi prolazi želučanu barijeru i dolazi do tankog crijeva. Eksperimentalne infekcije ljudi s Quailes vrstom su dokazale da 103 mikroorganizama neće uzrokovati simptome bolesti ali da 105 bakterija uzrokuje simptome u 27% dobrovoljaca. Veće doze rezultiraju učestalijom pojavom bolesti, osobito ako mikroorganizmi proizvode Vi kapsularni polisaharidni antigen. Studije na životinjama sugeriraju da S. tryphi napada domaćina u gornjem tankom crijevu i uzrokuje prolaznu i asimptomatsku bakteriemiju. Mikroorganizmi se unose mononuklearnim fagocitima i moraju preživjeti i razmnožavati se intracelularno da bi uzrokovali bolest. Kontinuirana bakteriemija započinje kliničku fazu infekcije. Sposobnost inokuluma da napadne mononuklearne stanice i u istima se razmnoži, određuje hoće li se ova sekundarna bakteriemija dogoditi. Odsutnost baktericidnih antitijela dopušta mikroorganizmima da budu fagocitirani u stanju sposobnom za život. Intracelularno preživljavanje ovisi o mikrobijalnim čimbenicima koji potiču otpornost prema uništenju, o specifičnoj, T-limfocitima ovisnoj ćelijskoj imunosti domaćina, koji je pod genetskom kontrolom. O infektivnoj dozi ovisna klinička bolest, vođena je izgleda ravnotežom između razmnožavanja bakterija i stečene ekstracelularne i intracelularne obrane domaćina. Kada broj intracelularnih bakterija pređe kritični prag, događa se sekundarna bakteriemija i rezultira invazijom žučne kesice i Peyerovih ploča crijeva. Kontinuirana bakteriemija je odgovorna za postojanost vrućice kliničkog trbušnog tifusa, dok upalni odgovor na invaziju tkiva određuje uzorak kliničkog izražaja (kolecistitis, intestinalna krvarenja, ili perforacije). S invazijom žučne kesice i Peyerovih ploča, bakterija ponovno ulazi u crijevni lumen i može se izolirati iz kultura stolice počevši od druge sedmice kliničke bolesti. Nasijavanje u bubreg dovodi do pozitivnih urinokultura, ali u puno manjem postotku bolesnika nego u onih s pozitivnom hemokulturom. Lipopolisaharidni endotoksin S. typhi može uzrokovati temperaturu, leukopeniju i ostale sustavne simptome, ali pojava takvih simptoma u osoba koje su postale tolerantnima na endotoksin, pretpostavlja ulogu i drugih čimbenika, poput citokina, koji se oslobađaju iz inficiranih mononuklearnih fagocita, koji mogu dovesti do upale.

1.4       Klinička slika

Razdoblje inkubacije je različito i ovisi o veličini inokuluma i stanju obrane domaćina. Opisano je razdoblje od 3 do 60 dana. Bolest se klasično manifestira s postupnim dnevnim porastom temperature do 40 i 41°C, koja je praćena glavoboljom, slabosti i vrućicom. Značajka trbušnog tifusa je produžena kontinuirana vrućica (4 do 8 sedmica u neliječenih bolesnika). Može se pojaviti blaga i kratka bolest, ali u nekih bolesnika akutna, ozbiljna infekcija s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom i zahvaćenosti CNS-a, rapidno rezultira pojavom smrti bolesnika. U drugih bolesnika nekrotizirajući holecistitis ili krvarenje u crijevima i perforacije se mogu dogoditi u trećoj ili četvrtoj sedmici bolesti, kada bi se bolesnikovo stanje inače trebalo poboljšavati. U većini slučajeva početak ovih komplikacija je dramatičan i klinički očit. Perforacije crijeva nisu česte u djece ispod 5 godina starosti. Rane intestinalne manifestacije uključuju zatvor, osobito u odraslih ili lagani proljev u djece, što je praćeno s napetošću trbušne stijenke. Blaga hepatosplenomegalija se otkriva u većine bolesnika. Relativna bradikardija u odnosu na visinu temperature može biti klinički znak trbušnog tifusa, ali se nalazi samo u manjeg broja bolesnika.
Grafikon  1. Klinički simptomi tifusne groznice
U ranom stadiju bolesti se mogu javljati epistakse. “Rozeole” se pojavljuju kao male, bljedocrvene, lagano izdignute makule koje blijede na pritisak, a često se vide na prsima i trbuhu u toku prve sedmice. Glavna je značajka neliječenog tifusa neprestana visoka temperatura, izrazita anoreksija, gubitak tjelesne težine i promjene u osjetilima, ali mogu nastati i različite druge komplikacije, uključujući hepatitis, meningitis, nefritis, miokarditis, bronhitis, pneumoniju, artritis, osteomijelitis, parotitis i orhitis. Osim recidiva bolesti, učestalost svih ovih komplikacija, uključujući krvarenja i perforaciju, je smanjena brzom uporabom odgovarajućih antibiotika. U mnogim endemskim zemljama postaje sve češća, na više lijekova rezistentna, S. typhi. Osobe koje obolijevaju od znatno teže bolesti, izgledaju “toksični” i imaju višu incidenciju diseminirane intravaskularne koagulacije i hepatomegalije, a trostruki porast smrtnosti je vjerojatno u svezi s dužim trajanjem bolesti i prethodnom neučinkovitom peroralnom antibiotskom terapijom. Oko 3-5% bolesnika postaju dugotrajni asimptomatski kliconoše, neki doživotno, unatoč liječenju. Mnogo kliconoša nema u anamnezi trbušni tifus i vjerojatno su imali nedijagnosticiranu blagu infekciju.

1.5         Diferencijalna dijagnoza

Kada su prisutne klasične kliničke manifestacije, uključujući rozeole, produljenu vrućicu, relativnu bradikardiju i leukopeniju, nametat će se dijagnoza trbušnog tifusa. Međutim, mnogo slučajeva ne ispunjava ovaj “tipični” profil. Diferencijalna dijagnoza uključuje infekcije s produženom vrućicom kao što su rikecioze, bruceloza, tularemia, leptospiroza, milijarna tuberkuloza, virusni hepatitis, infekcijska mononukleoza, citomegalovirusna infekcija i malarija, jednako kao i neinfektivne slučajeve kao što je limfom. U SAD, na trbušni tifus treba misliti u svakog bolesnika s produženom neobjašnjivom vrućicom, osobito nakon nedavnih putovanja u mjesta gdje je trbušni tifus endemičan.

1.6       Liječenje

Od svog uvođenja, hloramfenikol je predstavljao zlatni standard za antibiotsko liječenje. Nijedan lijek nije bio bolji u postizanju povoljnog kliničkog odgovora, koji je obično bio vidljiv unutar 24 do 48 sati od početka liječenja u odgovarajućim dozama (3 do 4 g/dan u odraslih ili 50 do 75 mg/kg tjelesne težine na dan u male djece). Lijek se daje peroralno u toku 2 sedmice, a doza se može smanjiti na 2 g/dan ili 30 mg/ kg na dan kada bolesnik postane afebrilan, što obično nije slučaj prije 5. dana terapije. Međutim, zbog opasnosti aplastične anemije koja se javlja uz hloramfenikol, lijek se malo upotrebljava u SAD. Druge djelotvorne peroralne sheme uključuju amoksicilin (4 do 6 g/dan podijeljene u četiri doze u odraslog ili 100 mg/kg na dan u djece), trimetoprim-sulfametoksazol (640 odnosno 3200 mg, podijeljen u dvije doze u odraslih ili 185 mg/m2 tjelesne površine na dan trimetoprimske komponente za djecu), ili u onih iznad 17 godina starosti jedan 4-fluorokinolon kao što je ciprofloksacin ili ofloksacin. Različiti intravenski lijekovi su također djelotvorni i oba hloramfenikol i trimetoprim-sulfometoksazol se mogu davati intravenski u onih koji ne podnose peroralno liječenje. Drugi djelotvorni parenteralni antimikrobici uključuju visoke doze ampicilina, cefotaksim, aztreonam i 4-fluorokinolone. Međutim, nijedan ne djeluje tako brzo ili djelotvorno kao ceftriakson, koji je jednak ili je bolji od kloramfenikola u brzini snižavanja temperature. Početne preporuke za sedmodnevno trajanje terapije ceftriaksonom su nedavno snižene na davanje kroz 3 dana 3 do 4 g u jednoj dnevnoj dozi za odrasle ili 80 mg/kg jednom dnevno u toku 5 dana za djecu, bez ikakvog zamijetnog gubitka na djelotvornosti. I na kraju, u usporedbi s drugim lijekovima, broj recidiva je, izgleda, niži i u odraslih i djece koji su dobivali ceftriakson, međutim, broj objavljenih bolesnika je još uvijek malen. Prevalencija S. typhi koja je rezistentna na više lijekova prvoga reda je u porastu u zemljama u razvitku, ponekad i zastrašujuće, zahvaljujući stjecanju plazmida koji proizvode inaktivirajuće b-laktamaze i enzime kloramfenikolskih acetil transferaza. U područjima u kojima je ova multipla rezistencija problem, ceftriakson ili 4-fluorokinolon treba upotrijebiti u početku za odrasle iznad 17 godina starosti, dok je ceftriakson najbolji izbor za djecu, barem dok se novi kinoloni ne pokažu sigurnima. Viša cijena ceftriaksonu nadoknađuje se njegovom djelotvornosti kratkog liječenja i ekonomičnosti jednokratnog dnevnog doziranja. Istraživanja u Indoneziji u bolesnika s teškim trbušnim tifusom, koji su se prikazivali s manifestacijama CNS-a i/ili znacima diseminirane intravaskularne koagulacije govore u prilog tome, da intravenski deksametazon u početnoj dozi od 3 mg/kg dan u tijeku 30 min, a zatim u dozi od 1 mg/kg svakih 6 sati u tijeku 24 do 48 h, dodan parenteralnim antimikrobicima, smanjuje smrtnost. Salicilate treba izbjegavati radi povećanja opasnosti intestinalnog krvarenja. Brza hirurška intervencija u slučaju krvarenja ili perforacije smanjuje smrtnost, koja je udružena prvenstveno uz peritonitis. Perforacije debelog crijeva treba zatvarati u dva sloja radi boljih rezultata. Izbor antibiotika mora biti takav, da se ne liječi samo S. typhi već i fakultativna i anaerobna flora debelog crijeva. Selektivna angiografija, radioizotopske metode ili katkad endoskopija poduzete radi lokalizacije mjesta krvarenja, olakšat će operacijske zahvate. U zemljama u razvitku, međutim, bolesnici se javljaju obično kasno nakon perforacije, mogu biti vrlo neuhranjeni i s visokim hirurškim rizikom, te je jedino moguća ograničena hirurška pomoć i postoperativna njega. U tim se stanjima preporučuje samo antibiotska terapija uz mjere potpore, premda se ograničeni hirurški zahvat sa svrhom zatvaranja perforacije, a bez resekcije crijeva, sve više odobrava. S upotrebom zatvaranja lezije u dva sloja i jeftinog antibiotskog režima širokog spektra uključujući hloramfenikol, gentamicin i metronidazol, smrtnost je smanjena s 25- 30%. Rana upotreba djelotvornih antimikrobnih lijekova je povezana s relativno visokom stopom recidiva, a stopa recidiva od 20% se može očekivati, u usporedbi s 5-10% u neliječenih bolesnika. To se događa vjerojatno stoga, što brza terapija sprječava razvitak odgovarajućeg imunog odgovora. recidiv je obično blaži nego inicijalna bolest i odgovorit će na istu antimikrobnu terapiju, koja je korištena inicijalno. Eradikacija kliconoštva, pogotovo u prisutnosti žučnih kamenaca je vrlo teška. Uobičajeni režimi sastoje se od primjene ampicillina ili amoxicillina 100 mg/kg/dan zajedno s probenecidom 30 mg; kg/dan ili trimetoprim-sulfametoksazol (160/800 mg) dvaput dnevno uz rifampicin (600 mg) jednom dnevno barem 6 tjedana. Nedavne studije upućuju na korištenje jednako djelotvornog ako ne i znatno boljeg terapijskog sredstva 4-fluorkinolona kroz 4 sedmice na kojega je uzročnik in vitro vrlo osjetljiv, a lijek u aktivnom obliku dolazi u lumen crijeva, jetru, žučnu kesu, te žuč. Novi kinoloni pružaju najveću mogućnost za eradikaciju S. typhi ako postoje žučni kamenci, zbog jednostavnosti i sigurnosti, a trebaju biti terapija izbora i u bolesnika bez kamenaca. Još nije utvrđena optimalna doza i trajanje terapije. Ovi lijekovi su i najbolji izbor za hroničnu supresiju recidiva tifusa u bolesnika s AIDS-om.











2.        CILJEVI


1.      Ukazivanje na značaj ovog oboljenja.

2.      Prevencija trbušnog tifusa, podizanjem higijensko-epidemiološkog standarda okoline

3.      Sprečavanje zaraze i  epidemija nadzorom nad potencijalnim kliconošama.

4.      Sprečavanje zaraze u većim razmjerama.

5.      Pojačano angažovanje epidemioloških službi na ranom otkrivanju bitnog izvora zaraze.

6.      Blagovremeno prijavljivanje i liječenje svih slučajeva bilo od  medicinske ustanove i njihova saradnja.

7.      Uklanjanje izvora zaraze i liječenje kliconoša

8.      Obraćanje pažnje na sve učestaliji način zaraze.

9.      Zdravstveno prosvećivanje stanovništva.







3.      MATERIJAL I METODE


3.1  Materijal:
Kao materijal za ovaj seminarski rad koristili smo :

1.      Literaturu

2.      Saznanja različitih organizacija obajvljena na internetu ( WHO, CDC itd.)

3.      Podatke zavoda za javno zdravstvo Tuzlanskog kantona o kretanju zaraznih i parazitarnih oboljenja


3.2    Metode:

Kao metod rada koristili smo se sledećima nama dostupnim metodama:
-          Prikaz bolesti sa posebnim osvrtom na epidemiologiju trbušnog tifusa

-          Retrospektivna metoda prikaza dosad prikupljenih podataka o kretanju trbušnog tifusa u svijetu i kod nas

-          Poređenje rezultata

-          Statistički i tabelarni prikaz rezultata.



3.3    Labaratorijski nalazi

Oko 25% bolesnika, imaju leukopeniju i neutropeniju. U većine bolesnika, bijela krvna slika je normalna, premda niska u odnosu na stepen vrućice, što može biti ključno za dijagnozu. Rijetko nastaje izrazita leukopenija (<od 2000 ćelija na ml). U slučajevima perforacije crijeva ili piogenih komplikacija, nastaje sekundarna leukocitoza. Anemija zbog gubitka krvi se može nadovezati na anemiju hronične infekcije. Konačna dijagnoza ovisi o izolaciji mikroorganizma. Izolacija mikroorganizma iz krvi je najveća u prvoj sedmici bolesti, kada dostiže 90%. Bakteriemija je dokaziva u 50% u trećoj sedmici i u progresivno nižoj učestalosti kasnije. Rano u početku bolesti kulture aspirata koštane srži će pokazati rast mikroorganizma u većine bolesnika s negativnim hemokulturama, čak i nakon kratkotrajnog prethodnog antimikrobnog liječenja. Kulture stolice su često negativne u prvom tjednu, ali postaju pozitivne u 75% bolesnika tokom treće sedmice. Tokom osme sedmice, stolica je pozitivna u samo 10% bolesnika, dok u otprilike 3-5% ostaje pozitivna i dalje najmanje godinu dana.

Grafikon 2 – Pozitivnost mikrobioloških kultura u sedmicama oboljenja


Učestalost pozitivnih urinokultura usporedna je porastu iz stolice i može odgovarati, u nekih bolesnika, kontaminaciji s fecesom. Serološka je dijagnoza manje pouzdana nego kultura. Većina bolesnika razvije aglutinirajuća antitijela na O i H, te Vi antigene (Widalov test). U odsutnosti svježe imunizacije, visoki titar antitijela za O antigen (>1:640) je uvjerljiv ali ne i specifičan budući da druge salmonele skupine D imaju zajedničke antigene koji se uporabe u Widalovu testu, kao i neki mikroorganizmi u skupinama A i B. H antitijela se mogu naći čak u višem titru, ali su zbog njihove široke križne reaktivnosti teška za interpretaciju. Četverostruki porast titra antitijela u parnim uzorcima seruma je dobar kriterij, ali od male koristi u akutnog bolesnika i može biti oslabljen pri ranoj primjeni djelotvorne antibiotske terapije. Što je prvi uzorak seruma ranije uzet, to je vjerojatnije da će se zabilježiti značajniji porast titra. Vi antitijela tipično rastu kasnije, nakon 3. ili 4. sedmice bolesti i u manjoj su mjeri u upotrebi za ranu dijagnozu infekcije.



















4.     REZULTATI


Slika 1. Mortalitet od trbušnog tifusa 1900-1960


Slika 2.  – Lokacija Tadžikistana i grada Dushanbe


Slika 3. Klinički i mikrobiološki dokazanih oboljelih 1996/97


Grafikon 3.- Incidenca tifusne groznice u Japanu porijeklom iz drugih država(putnički tifus)


Slika 4.- Incidenca infekta na pojedinim kontinentima















5.       DISKUSIJA

Iz svega ranije rečenog može se izvući zaključak da je trbušni tifus bolest uglavnom loših životnih uvjeta. Ako pogledamo na kartu incidencije pojavljivanja ove bolesti vidimo da je uglavnom bolest dominantna na područjima gdje su životni uslovi i higijena minimalne. Sama potvrda svega je i dokaz uvođenja hlorinacije vode koja je dovela do pojave rijetkih sporadičnih slučajeva ovog oboljenja i to u glavnom zbog lošeg čuvanja životnih namirnica. Ipak postoje područja koja su i dalje ugrožena i predstavljaju veliku opasnost za lokalno stanovništvo, a i za putnike koji dolaze u ta područja i šire bolest na svoje kontinente. Takođe i ekonomski je veliki problem pri pojavi ovih epidemija koje zahtjevaju velike troškove liječenja, naročito ako se radi o otpornijim formama mikroorganizama. Budućnost nam neće donijeti ništa novoga kao npr. eradikaciju ovog oboljenja koja je nemoguća sve dok vlada siromaštvo i neprosvjećenost, a u velikoj mjeri i nemar u čuvanju životnih namirnica.

S poboljšanjima u sanitaciji okoliša u SAD, incidencija tifusa je postupno opadala. Uspoređujući s 1920. godinom, kada je gotovo 36.000 slučajeva bilo otkriveno, danas ih je oko 500 godišnje. Više od 80% ovih su aktivni slučajevi trbušnog tifusa, dok su ostali rekonvalescentni kliconoše. Srednja dob bolesnika je oko 24 godine, dok je srednja dob kliconoša iznad 60 godina. Podaci dobiveni od Centra za nadzor i prevenciju bolesti (CDC) pokazuju da je incidencija u SAD pala peterostruko od 1955. do 1966., i to od 1 na 100.000 do 0,2 na 100.000 ljudi i ostala je stalna od tada.

U isto vrijeme omjer infekcija stečen izvan SAD je povećan od 33% u 1960-im na više od 60% u 1980-im, i nastavlja s porastom. Meksiko je vodeći izvor za Amerikance, računajući s 39% slučajeva od 1975. do 1984., premda je rizik putovanja u Peru, Čile, Indiju i Pakistan znatno veći. Studenti su najviše izloženi riziku. U Engleskoj je također najveći broj slučajeva stečen u inozemstvu, uglavnom u Indiji i Pakistanu. Poznate “crne točke” za obolijevanje od trbušnog tifusa uključuju Aleksandriju u Egiptu, Jakartu u Indoneziji i Santiago u Čileu.  ( Slika 1 ).

Jedna od skorijih epidemija bila je u mjestu Dushanbe, Tadžikistan 1997. godine.
U ovom mjestu je došlo do kontaminacije mjesnog vodosnadbjevanja. U toku dvosedmičnog perioda pojavilo se 2000 slučajeva. U martu 2007.godine Ministarstvo zdravstva Tadžikistana zatrazilo je od CDC-a (Centar za kontrolu bolesti ) Amerike pomoć u zaustavljanju epidemije. CDC je preduzeo akcije u cilju istraživanja i kontrole svih epidemioloških i laboratorijskih faktora kao i akciju ispitivanja podložnosti sredine za nastanak ovakve epidemije. Od 10766 slučajeva tifoidne groznice  prijavljene tokom Januara 1996 do Jula 1997, 8901 slučaj (2659-30% potvrđenih) i 95 smrtnih ( nivo smrtnosti: 1,1% se desilo u periodu Januar 1997- Juli 1997. najveća mjesečna incidenca 570 slučajeva na 100000 stanovnika tokom mjeseca Februara, a najmanja 93 na 100000 u Junu. Srednja dob pacijenata bila je 16 godina (opseg ‹1-80 godina); 50 % su bile žene. (Slika 2).

Zavod za mikrobiologiju mjesne bolnice nadgledao je antimikrobnu otpornost tokom epidemije. Od 56 izolata u bolnici od Januara do Marta 1997.godine, 52 (93%) bili su otporni na hloramfenikol, ampicilin i trimetoprim-sulfometoksazol, antimikrobne agente tradicionalno upotrebljavane u prvoj liniji borbe protiv tifusne groznice. Detaljnim ispitivanjem stanja u Dushanbeu došlo se do podataka da je epidemija nastala zbog istrošenih zaliha hlora za hloriranje gradske vode u decembru 1996 a hloriranje je nastavljeno u aprilu 1997.godine. Krajnji zaključak epidemije u Dushanbeu bio je da je potrebna detaljna kontrola vodosnadbjevanja Dushanbe-a i popravak postojećih vodoinstalacija. Što se terapije tiče ona podrazumjeva korištenje fluorokinolona ili u težim slučajevima gdje su bakterije rezistentne na nalidiksičnu kiselinu primjena ciprofloksacina. (Slika 3)

U martu 1998.godine Američki epidemiološki žurnal objavio je pojavu tifusne groznice u jednom hotelu u Francuskoj. Od ukupno 133 gosta u toku 12 dana, 27 njih je dobilo tifusnu groznicu (incidenca 18%) od čega njih 15 su i mikrobiološki stolicu i krv imale pozitivne. Kao uzrok potvrđena je večera u hotelu koja je sadržavala infekt Salmonellae typhi i nakon njenog uklanjanja slučaj je završen.

Istraživanja u Bilbeis distriktu u Egiptu pokazuju incidencu od 13 oboljelih na 100000 stanovnika godišnje. Provincija Dong Thap u južnom Vietnamu je takođe potvrđena kao izvorište ovog infekta. U istraživanju provedenom na 28329 stanovnika u 12. mjesečnom periodu počevši od 4.decembra 1995 od 658 krvnih kultura, 56 (8,5%) bilo je pozitivno na Salmonellu typhi. Najveća učestalost infekta bila je u toku sušne sezone Mart-April, a najčešće je pogađala dob 5-9 godina starosti a najmanje 30. godišnjake. Time je utvrđeno da je trbušni tifus endemična bolest u Vietnamu i u glavnom pogađa predškolsku i školsku djecu. U Japanu je zabilježen povećan broj infekcija i incidence trbušnog tifusa upravo zbog putovanja i unošenja infekta iz drugih država. (Grafikon 3).

Trbušni tifus dobiven u SAD nastaje prvenstveno zbog veza s poznatim ili novodijagnosticiranim kliconošama (30%) ili zbog izbijanja bolesti prenesene hranom. Najčešći su slučajevi u državama koje graniče s Meksikom. Osim putnika, skupine koje su najviše izložene riziku su radnici bakterioloških laboratorija i ukućani poznatih kliconoša. Broj bolesnika u SAD je jasno potcijenjen, a jedan je nepoznati broj bolesnika izbjegao otkrivanju zato što odgovarajuće kulture nisu učinjene ili su bolesnici već uzimali antibiotike. U endemskim regijama za S. typhi, pojava kliničkog trbušnog tifusa je približno 25 puta češća u HIV pozitivnih, nego u HIV negativnih osoba u dobnoj skupini od 15 do 35 godina i 60 puta veća nego u općoj populaciji. Asimptomatski HIV pozitivni bolesnici imaju tipičan klinički prikaz i odgovor na terapiju; bolesnici s AIDS-om se mogu javiti sa žestokim proljevom i/ili kolitisom i skloniji su recidivu bolesti. Dok ova činjenica ima malo praktičkog značenja za bolesnike koji boluju od AIDS-a u zemljama s niskom učestalošću trbušnog tifusa, dotle to može postati problem za one koji putuju u visoko endemske zemlje.


                                                                                                   



           
5.1       Prevencija i kontrola

Iskustva diljem svijeta su pokazala da poboljšanja vezana uz dispoziciju otpadnih voda i vodoopskrbe bitno smanjuju incidenciju trbušnog tifusa. Gdje ovaj pristup nije moguć kao i za putnike koristi se imunizacija. Djelotvorna zaštita više doza tradicionalnog toplinom ubijenog uzročnika i fenolom ekstrahirane vakcine protiv tifusa iznosi u najboljem slučaju u 65% i traje svega nekoliko mjeseci uz cijenu boli na mjestu primjene i pojavu vrućice. U SAD je uveliko zamijenjena s 3 doze prve generacije živog peroralnog cjepiva (Ty21a). Premda je ovaj soj invazivan, jer je metabolički manjkav, nakon nekoliko ciklusa replikacija prestaje i zbog toga je avirulentan. Unatoč tome, pruža jednaku zaštitu, kao i mrtva vakcina, koja traje nekoliko godina. U Europi, jedna doza pročišćenog Vi polisaharidnog cjepiva pokazuje jednaku učinkovitost i trajanje kao i višekratne doze Ty21a. Razvijene su nove genetskim inženjeringom dobivene žive vakcine, mutacijom aromatske biosinteze genskog puta, regulacijskih gena za adenilat ciklazu i cAMP, ili drugih gena virulencije ili kombinacijom nekoliko genetskih promjena u istom soju. Ovi sojevi se koriste ne samo za imunizaciju protiv tifusa, nego i za razvoj živih vektora u kojima se tuđi geni mogu klonirati za oralnu uporabu zaštitnih antigena iz nesrodnih vrsta. Dodatno, napravljeni su konjugati Vi-proteina i utvrđeni kao imunogeni pogodni za dojenčad, osobito u endemskim područjima, gdje vlada dojenački tifus kao ozbiljna bolest. Tifus je bolest koja se prijavljuje u SAD. Bolesnike bi trebalo pratiti zbog eventualnog produženog trajanja kliconoštva i liječiti ih ako je potrebno. Potrebne su i značajne mjere opreznosti kliconoša pri rukovanju hranom, kao i dispoziciji njihovih stolica.

5.2       Prognoza

Odgovarajuća terapija tifusa, pogotovo ako se bolesnik javi u ranom stadiju bolesti, vrlo je uspješna. Mortalitet bi trebao biti manji od 1%, uz rijetke komplikacije.



6.     ZAKLJUČCI

1.      Bolest je u periodu 1900 godine bila sa veoma visokom incidencom
2.      U periodu 1940 do 1960 incidenca se spustila početkom hlorinacije vode
3.      Životinje i ljudi   su glavni izvor infekcije
4.      Infektivnost nije velika ali su moguće epidemije ako se javi kao hidrična infekcija
5.      Obolijevanje je češće ljeti, obolijevaju najčešće djeca
6.      Kontrola nad proizvodnjom i prometom hrane i vode uveliko može pomoći suzbijanju ove bolesti
7.      Kod pacijenata na imunosupresivnoj terapiji, oboljelima od AIDS-a, pacijenata oboljelih od karcinoma, pacijenata koji su na zračenju  salmoneloze dovode do razvoja septičnog oblika, komplikacija i smrti.
8.      Nije moguće iskorijeniti uzročnika zbog njegove velike rasprostranjenosti ali se opsežnom profilaksom može smanjiti incidenca javlajnja ove bolesti
9.       Nema sigurnih podataka o smrtnosti od trbušnog tifusa u Bosni i Hercegovini